自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法

為進一步完善全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水，根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

一、總體要求和基本原則

開展大病保險要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補作用，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在控制醫(yī)療費用方面的專業(yè)優(yōu)勢，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展，減輕群眾大病醫(yī)療費用負擔，逐步解決廣大群眾因病致貧、因病返貧的問題。各區(qū)縣政府和有關(guān)部門要進一步提高認識，統(tǒng)一，積極作為，確保在全市范圍內(nèi)全面開展大病保險工作。

開展大病保險工作要堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌方向；以市為統(tǒng)籌單位，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的大病保險制度，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一招投標、統(tǒng)一運行管理；城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）居民大病保險全市統(tǒng)一核算盈虧的基本原則。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，大病保險按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

二、籌資標準和資金來源

結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展總體水、醫(yī)療保險籌資能力、大病醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水和大病保障水等因素，城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準為25?30元/人?年，新農(nóng)合居民大病保險籌資標準為17?22元/人?年（具體籌資標準通過招標確定），以后年度由市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生局、市財政局根據(jù)醫(yī)療費用合理增長、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險實際報銷水等因素進行測算，對籌資標準實行動態(tài)調(diào)整。

大病保險資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合基金中列支。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合基金有結(jié)余的區(qū)縣，利用結(jié)余籌集大病保險基金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合年度提高籌資標準時統(tǒng)籌解決。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對象。我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的參保(合）人。

（二）保障范圍。在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對報銷基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用后需個人承擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用。

城鎮(zhèn)居民合規(guī)醫(yī)療費用包括：在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》規(guī)定的醫(yī)療費用。

新農(nóng)合參合人員合規(guī)醫(yī)療費用包括：在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》和《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目范圍》規(guī)定的醫(yī)療費用；實施按病種付費的，在物價部門核定病種收費價格范圍內(nèi)的實際醫(yī)療費用；對部分重特大疾病，經(jīng)省衛(wèi)生部門確定的病種及其臨床治療必需的醫(yī)療費用。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，合規(guī)醫(yī)療費用按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

（三）起付標準。我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為0.75萬元。在1個保單年度內(nèi)住院費用按基本醫(yī)療保險政策報銷后，累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用達到0.75萬元以上的，由大病保險承辦機構(gòu)按分段支付標準支付；年內(nèi)已享受大病保險政策再次住院發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費用，按累計個人自付費用的分段支付標準減去已支付金額后支付。

（四）支付比例。大病保險實行分段支付，支付比例為：按基本醫(yī)療保險政策報銷后累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費用0.75萬元?2萬元的部分按50%支付，2萬元（含2萬元）?5萬元的部分按60%支付，5萬元及以上的部分按70%支付。

四、承辦方式

我市城鄉(xiāng)居民大病保險通過公開招標由中標的商業(yè)保險機構(gòu)承辦。招標方案以市為單位統(tǒng)一制定，統(tǒng)一組織招標。由市人力資源社會保障局作為招標人，通過公開招標，選定1家商業(yè)保險機構(gòu)承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險。中標商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險。實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌前，由市人力資源社會保障部門、市衛(wèi)生部門分別與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽訂大病保險合同。

（一）規(guī)范招標，公競爭。

建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標內(nèi)容主要包括具體支付比例（或籌資標準）、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）、控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等，要合理確定各項招標內(nèi)容的權(quán)重分值，其中具體支付比例（或籌資標準）、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%。

（二）規(guī)范投標，嚴格準入。

商業(yè)保險機構(gòu)依法自愿投標，并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須達到國家、省規(guī)定的準入條件，其省級分公司具備我省大病保險經(jīng)營資質(zhì)，在我市設(shè)立分支機構(gòu)；配備熟悉我市醫(yī)保政策且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰。

（三）規(guī)范合同，遵守約定。

中標商業(yè)保險機構(gòu)以合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險。合作期限為3年，3年后須重新招標確定大病保險承辦機構(gòu)。大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一年一簽，合同內(nèi)容需調(diào)整的，應(yīng)嚴格按規(guī)范程序調(diào)整，原則上不得上調(diào)起付標準，不得下調(diào)支付比例。

大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標準；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同約定內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調(diào)幅度不超過20%，合作期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構(gòu)，重新簽訂保險合同。

（四）統(tǒng)一核算，盈虧分擔。

遵循“收支衡、保本微利、風險共擔、自負盈虧”的原則，合理控制大病保險承辦機構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余和虧損建立相應(yīng)的風險調(diào)節(jié)機制。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險實際凈賠付率分別建帳核算，保險公司對盈虧統(tǒng)一核算。大病保險承辦機構(gòu)凈賠付率暫定在95%?100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10%以內(nèi)（含10%）的資金結(jié)余，按50%的比例返還城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或新農(nóng)合基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10%以上的資金結(jié)余，全部返還城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或新農(nóng)合基金。實際凈賠付率高于100%且大病保險虧損時，在100%?110%（含110%）之間的虧損額，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或新農(nóng)合基金分擔50%，高于110%以上的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或新農(nóng)合基金不再分擔。

市衛(wèi)生局、市醫(yī)保局與大病保險承辦機構(gòu)進行年度結(jié)算后，根據(jù)各區(qū)縣參保（合）人數(shù)確定各區(qū)縣分擔或退還金額，各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)根據(jù)市級下達金額執(zhí)行。

五、支付和結(jié)算

（一）資金支付和管理。各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)將大病保險資金按市級下達的籌資額度劃轉(zhuǎn)大病保險承辦機構(gòu)。大病保險承辦機構(gòu)要嚴格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌前，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病保險資金應(yīng)分別建賬進行明細核算。

（二）結(jié)算方式。城鄉(xiāng)居民大病保險在全市統(tǒng)籌范圍內(nèi)與基本醫(yī)療保險同步即時結(jié)算。可由大病保險承辦機構(gòu)在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立結(jié)算窗口即時結(jié)算，也可經(jīng)協(xié)商由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊支結(jié)算后，再與大病保險承辦機構(gòu)結(jié)算，大病保險承辦機構(gòu)每月底前將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。異地就醫(yī)和按住院待遇報銷的特殊疾病或重大疾病門診合規(guī)醫(yī)療費用，由大病保險承辦機構(gòu)在各區(qū)縣設(shè)立窗口集中報銷支付或安排專人到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)實行“一站式”結(jié)算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務(wù)。

六、監(jiān)督管理

（一）加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。

各級人力資源社會保障、衛(wèi)生部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式對大病保險承辦機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現(xiàn)象，督促、考核大病保險承辦機構(gòu)按合同約定提高服務(wù)質(zhì)量和水，依法保證參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時查處。對違反合同約定或發(fā)生嚴重違規(guī)行為的大病保險承辦機構(gòu)，將在全市范圍內(nèi)通報，被通報的商業(yè)保險機構(gòu)5年內(nèi)不得在我市參與大病保險投標活動。各相關(guān)部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保（合）人的權(quán)益。

（二）強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和醫(yī)療費用的控制。

1.全面推進醫(yī)保付費方式改革。按照《四川省“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（川府發(fā)〔2012〕38號文印發(fā)）要求，在全市城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)逐步實施醫(yī)保總額付費制度。同時積極推進按人頭付費、按病種付費等付費方式改革，不斷提高付費方式的科學性，提高醫(yī)保基金使用績效。

2.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)及從業(yè)人員的監(jiān)督管理。相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，加強醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員管理，嚴格控制醫(yī)療費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格服務(wù)協(xié)議管理，改進監(jiān)管模式，加大住院資料抽審力度，通過采取實時監(jiān)管、聯(lián)動檢查、專家會審、群眾有獎舉報、基金違規(guī)專項治理等措施，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為的全程監(jiān)管。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保（合）人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫(yī)療費用，遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定，嚴格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，積極配合大病保險承辦機構(gòu)的巡查和監(jiān)控，依法提供相關(guān)資料。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。

相關(guān)部門要將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議情況，以及大病保險籌資標準、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會公開，設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道，接受社會監(jiān)督。

七、明確部門職責

市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，將大病保險作為我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，確保大病保險與其他深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)協(xié)同推進。

人力資源社會保障部門是組織實施大病保險工作的牽頭單位，要與衛(wèi)生部門共同加強大病保險全程管控，通過日常抽查、合同約束、建立投訴受理渠道等方式督促、考核商業(yè)保險機構(gòu)按合同約定提高服務(wù)質(zhì)量和水，保證參保（合）人信息安全；要建立聯(lián)動機制，完善監(jiān)管系統(tǒng)和監(jiān)督方式，將大病保險管理納入服務(wù)協(xié)議，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，合理施治、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長；要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險基金的測算，科學制定城鎮(zhèn)居民大病保險盈虧分擔機制；逐步提高城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌層次，提高基金抗風險能力。

衛(wèi)生部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，強化醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員管理；要加強對新農(nóng)合基金和大病保險基金的測算，科學制定新農(nóng)合大病保險盈虧分擔機制；逐步提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，提高基金抗風險能力。

財政部門要明確利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。

民政部門要做好醫(yī)療救助與大病保險的銜接工作。

八、工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。在自貢市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由市人力資源社會保障部門牽頭，發(fā)展改革、衛(wèi)生、財政、民政等部門共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進工作機制，加強對大病保險工作的協(xié)調(diào)服務(wù)和督促指導(dǎo)。各區(qū)縣政府要按照全市統(tǒng)一部署，抓好城鄉(xiāng)居民大病保險各項工作的落實。

（二）加強銜接，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各相關(guān)部門和單位要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，做好大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政策銜接工作，及時調(diào)整醫(yī)療救助等政策標準。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，加強溝通協(xié)作，形成合力。市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。

（三）強化宣傳，營造氛圍。各級、各部門要采取多種形式做好大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策，同時，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。

本辦法自1月1日起施行。