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海南省2017醫療保險政策

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《中共中央辦公廳 國務院辦公廳轉發〈國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見〉的通知》(廳字〔2016〕36號)精神，完善城鄉居民基本醫療保障制度，加快推進城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(以下分別簡稱城鎮居民醫保和新農合)制度整合，進一步提高我省醫療保障水，促進社會公公正，提高人民福祉，結合我省實際，制定本實施方案。

一、總體要求

認真貫徹*、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的精神，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，遵循城鄉統籌、穩過渡、先易后難、循序漸進的路徑，統一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強化管理、提升服務，逐步建立全省統一的城鄉居民醫保制度，推動保障更加公、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

二、主要目標

在全省范圍內整合城鎮居民醫保和新農合制度。全省各地城鄉居民基本醫保政策執行實現“六統一”，即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。逐步理順管理體制，建立統一經辦服務的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，與城鎮職工醫保、大病保險、生育保險、醫療救助和疾病應急救助制度銜接。

三、基本原則

(一)統籌城鄉、協調發展。統一城鄉居民基本醫保制度框架、政策標準、支付結算，逐步縮小城鄉差距、地區差異，促進城鄉居民在基本醫療保險領域權利公和機會公。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險之間銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。

(二)積極穩妥，有序過渡。結合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，統一城鄉居民基本醫保政策，整合管理職能和經辦機構，并采取有力措施保障制度順暢接續、有序穩過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保醫保基金安全和制度運行穩。

(三)立足基本、保障公。準確定位，科學設計，立足經濟社會發展水、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

(四)創新機制、提升效能。不斷探索創新，完善籌資、管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。創新經辦服務模式，促進管辦分開，支持和鼓勵社會力量參與基本醫保經辦服務。

四、主要任務

(一)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。城鄉居民參保登記實行屬地管理，按戶或以個人為單位進行參保登記。同時每年3月份前完成已參保的城鄉居民數據和城鎮職工數據的相互比對。參保人不得重復參加城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險，不得重復享受待遇。(省醫改辦、省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省教育廳，各市縣政府負責;列在第一位的為牽頭部門，下同)

(二)統一基金籌資。統一城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準。繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式。具體籌資標準和個人繳費標準，應當結合實際情況適時調整，按省政府有關要求執行。城鄉居民醫保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，于次年1月1日至12月31日享受相應城鄉居民醫保待遇。當年出生的新生兒實行“落地參保”政策，按規定享受城鄉居民基本醫療保障待遇。(省醫改辦、省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省財政廳、省民政廳、省地稅局，各市縣政府負責)

(三)統一保障政策待遇。到2017年3月底，城鄉居民等享受相應的基本醫療保險待遇，即住院補償、普通門診補償、特殊門診病種補償、重大疾病病種補償、大病商業保險補償。按照政策規定納入報銷本著就高不就低的原則，盡量使原來參保城鄉居民享受的待遇不減少、不削減、不降低，確保政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。(省醫改辦、省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省財政廳、省民政廳，各市縣政府負責)

(四)統一醫保目錄。到2017年3月底，使用全省統一的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄。繼續保留新農合基本藥物目錄，并納入醫保藥品目錄。遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受和就寬不適窄的原則，在現有基礎上，適當考慮參保人員需求變化，調整制定統一的醫保目錄。(省醫改辦、省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省財政廳負責)

(五)統一定點管理。到2017年6月底，制定定點醫療機構準入原則和管理辦法。按照先納入、后規范的原則，將現有城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構整體納入城鄉居民基本醫保定點范圍。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。經考核不符合定點條件且未按照規定整改的，取消定點資格。適應普通門診統籌需要，優先將實施國家基本藥物制度的基層醫療機構納入定點范圍。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策、同等準入退出、同等監管處罰。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的準入、退出和監管，統籌區域外的省級定點醫療機構由省級管理機構進行重點指導與監督。(省醫改辦、省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省民政廳，各市縣政府負責)

(六)統一基金管理。新農合基金和城鎮居民醫保基金納入同一財政專戶，試行基金同池(稱城鄉居民基本醫療保險基金)，實行“收支兩條線”管理。到2017年3月底，城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

城鄉居民基本醫療保險基金主要分縣級城鄉居民基本醫療保險基金、城鄉居民基本醫療保險基金省級調劑金、城鄉居民大病保險資金。基金使用遵循以收定支、收支衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。(省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省民政廳，各市縣政府負責)

五、組織保障

(一)強化組織領導。省醫改領導小組負責研究解決整合工作中的重大問題、制定完善重大政策措施，推動組織實施;各市縣加強組織領導，周密安排部署，狠抓工作落實，按照時間節點要求完成整合任務。各市縣、各有關部門要強化系統業務指導，確保整合有序、隊伍穩定、基金安全、政策穩、工作連續，保障參保群眾的待遇和服務不受影響。

(二)明確責任分工。省醫改辦牽頭，省人力資源社會保障、衛生計生、財政部門配合完善有關政策措施，加強城鄉居民基本醫保制度整合前后的銜接;省醫改辦負責協調有關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣;財政部門負責完善基金財務會計制度，會同有關部門做好基金監管工作;民政部門負責做好城鄉困難居民的資助參保和醫療救助工作;教育部門負責做好城鄉學生兒童的組織參保工作;審計部門負責做好城鄉居民基本醫保基金移交審計工作;地稅部門負責做好城鄉居民醫保個人繳費的征繳工作;保險監管部門負責加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管;發展改革部門負責將城鄉居民基本醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃;其他相關部門按照職責分工抓好落實。

(三)嚴肅工作紀律。制度整合期間，除國家另有規定外，暫停出臺新的調整基金用途的政策和措施;嚴格醫保基金管理，嚴防基金“跑、冒、滴、漏”;嚴明財經紀律，嚴禁突擊花錢，嚴防國有資產流失。審計部門要對制度整合工作全程監督，定期開展專項督查，對工作不力、進度較慢的市縣和單位加強考核問責。

(四)加強輿論宣傳。各市縣要采取多種形式和途徑，大力宣傳整合城鄉基本醫療保險制度的重要意義，做好整合后醫保政策的宣傳解讀，妥善解決可能出現的問題和矛盾，營造良好的社會氛圍，讓廣大城鄉居民理解支持整合工作，確保整合工作順利推進。

整合城鄉醫保的好處有哪些?

(1)制度更加公

城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公地享有基本醫療保障權益。

(2)待遇提高、享受范圍擴大

從目前已經推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則??這意味著整合后，百姓可享受的基本醫療“服務包”可以向較高的標準看齊，其中包括醫保報銷的范圍擴大和醫保用藥范圍的擴大。

隨著整合后基本醫保統籌層次的提高，參保居民就醫范圍也會相應擴大。比如，農村居民在新農合的政策下是縣級統籌，整合后提升為市級統籌，那么以前到市里的醫院就醫屬于異地就醫，整合后就不是異地就醫了，保障待遇也相應會享受本統籌地區的政策。

(3)醫保基金使用效率會提高

統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，這有利于提高醫保基金的使用效率。可以提高醫保基金的“共濟”能力，從而進一步解除參保者的后顧之憂。

(4)轉移接續更方便

實行一體化的經辦服務管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關系轉移接續更加方便。

(5)門診保障水會提高

整合后，逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水。

(6)參保信息更安全

整合完善信息系統，為城鄉居民醫保制度運行和功能拓展提供支撐，推進信息交換與數據共享，強化信息安全與隱私保護。