×勞仲勘鑒字〔 〕第 號(hào)

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　　本委受理的_____________________訴______________________勞動(dòng)爭議一案，因______________特委托你單位協(xié)助勘驗(yàn)、鑒定(提綱另附)。請將勘驗(yàn)、鑒定結(jié)果于____年__月__日前回復(fù)本委。如不能按期回復(fù)，請于____年__月__日前函告本委。

　　×××勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　年 月 日

　　說明

　　一、本文書是根據(jù)〈勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)辦案規(guī)則〉第二十二條的規(guī)定制作的。

　　二、本文書是在仲裁活動(dòng)中，遇到需要勘驗(yàn)或鑒定的問題，仲裁委員會(huì)委托法定部門或有關(guān)部門勘驗(yàn)或鑒定時(shí)使用的。

　　三、本文書的“案號(hào)”一欄應(yīng)填寫本案“受理通知書”等仲裁文書的同一個(gè)編號(hào);“x勞仲案字[ ]第 號(hào)”。

　　四、負(fù)責(zé)承辦的仲裁員填寫本表時(shí)，選擇項(xiàng)：“勘驗(yàn)、鑒定”應(yīng)選定一項(xiàng)，劃去另一項(xiàng)。

　　五、本表應(yīng)用八開紙印制，左為存根，右為正文，中間虛線相隔，使用時(shí)中間蓋騎縫章。