申請人:姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住所、電話
被申請人:單位全稱、住所、電話
法定代表人或主要負責人:姓名、職務
仲裁請求:(要有明確的請求和具體的數額)
事實和理由:(闡明請求事項所依據的事實理由和法律依據)
_________________________
_________________________
此 致
__勞動爭議仲裁委員會
申請人:(簽名摁手印)
(申請人系用人單位的蓋公章)
年 月 日
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