記者從太原市醫(yī)保中心獲悉，從今年起，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病醫(yī)療保險全面啟動，原先未納入的苯丙酮尿癥、36種門診慢性病，以及6種重大疾病被納入醫(yī)保范圍。

城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險是由太原市政府主導(dǎo)，市人力資源和社會保障局具體負責(zé)，通過購買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦的醫(yī)療保險制度。大病醫(yī)療保險制度在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市經(jīng)濟發(fā)展水和居民醫(yī)療消費水及承受能力，逐步減輕居民參保費用繳納和醫(yī)療費支付負擔(dān)，有效解決患大病參保人員高額醫(yī)療費“因病致貧、因病返貧”的問題。建立政府、個人、商業(yè)保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)政策靈活、優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)的市場機制。

“依法依規(guī)參加并享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員，均納入城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險參保范圍。”市醫(yī)保中心相關(guān)負責(zé)人表示，“參保居民因患大病發(fā)生的高額住院醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，仍需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險范圍。”此外，我市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保全面啟動后，原先未納入的苯丙酮尿癥、36種門診慢性病，以及6種重大疾病被納入醫(yī)保范圍。

市醫(yī)保中心相關(guān)負責(zé)人表示，承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司應(yīng)遵循收支衡、保本微利的運行要求，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，經(jīng)辦費用率暫定為5%，并建立資金結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)制度。“根據(jù)城鎮(zhèn)居民大病保險承辦合同，商業(yè)保險機構(gòu)因承辦城鎮(zhèn)居民大病保險出現(xiàn)超過合同約定盈余，需向城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金返還資金;因城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鎮(zhèn)居民大病保險帶來虧損，需由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金進行補償時，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)相應(yīng)調(diào)整上年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌基金余額。”

重點提醒

1、大病醫(yī)保起付標準暫定1萬元

居民大病醫(yī)保新政明確，參保居民在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)患病住院發(fā)生的醫(yī)療費，經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定報銷后，累計超過居民大病醫(yī)保起付標準以上最高報銷限額以內(nèi)合規(guī)的個人負擔(dān)醫(yī)療費，由大病醫(yī)療保險按比例報銷。

居民大病醫(yī)保起付標準暫定為1萬元，最高報銷限額為40萬元，包括醫(yī)療年度內(nèi)二次補償金額。

醫(yī)療年度內(nèi)首次享受大病醫(yī)療保險后，再次及多次住院的，居民大病醫(yī)保起付線為零。

起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫(yī)療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予報銷。

同時還可以進行二次補償：住院醫(yī)療費用由居民大病醫(yī)保按規(guī)定報銷后，合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予報銷。

另外，參保人員因病確需轉(zhuǎn)往太原以外就醫(yī)的，居民大病醫(yī)保的報銷比例，在上述規(guī)定報銷標準基礎(chǔ)上降低5%。

2、36種門診慢性病納入報銷范圍

太原市此次新政，還將36種門診慢性病(其中28種定額病種、8種特定病種)納入居民大病醫(yī)保的報銷范圍。

36種門診慢性病患者，在門診發(fā)生的個人負擔(dān)醫(yī)療費用，不計入居民大病醫(yī)保的起付標準，報銷待遇水按此執(zhí)行：居民基本醫(yī)保最高封頂線以上部分，由居民大病醫(yī)保報銷門診慢性病患者費用。

28種定額門診慢性病病種為：肝硬化、慢性再生障礙性貧血、腎功能不全、慢性中(重)度病毒性肝炎、情感性精神障礙、青光眼、冠心病合并急性心梗(冠脈搭橋術(shù))或冠心病合并急性心梗(合并心功能)或冠心病合并急性心梗(支架植入術(shù))、冠心病未行支架術(shù)或搭橋術(shù)、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并心臟病、糖尿病合并肢端壞疽、干燥綜合征、活動性結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性支氣管炎、下肢動脈硬化閉塞癥、高血壓III級極高危(腎功能衰竭)或高血壓III級極高危(心功能不全)、帕金森病或帕金森綜合征、強直性脊柱炎、風(fēng)濕性心臟病、重度精神分裂癥、腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷、癲癇病、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、股骨頭壞死。

8種特定病種門診慢性病為：門診血液透析、腫瘤放射性治療、惡性腫瘤化療、臟器移植后服用抗排異藥、肺源性心臟病、慢性白血病、血友病、丙型肝炎(一年治療期)。

此外，太原市此次還把苯丙酮尿癥患者在門診特殊治療發(fā)生的醫(yī)療費用，納入居民大病醫(yī)保報銷范圍。

市醫(yī)保中心詳解居民大病醫(yī)保新政策

新居民大病醫(yī)保如何報銷?

主要是參加并享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的我市居民，均被納入城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險參保范圍。需要醫(yī)保報銷時，是居民基本醫(yī)保先報銷，報銷不了的費用再由居民大病醫(yī)保報銷。準確來說是，參保居民因患大病發(fā)生的高額住院醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定報銷后，仍需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，納入居民大病醫(yī)保報銷范圍。起付標準和最高支付限額是多少?

城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的起付標準暫定為1萬元，最高支付限額為40萬元，包括醫(yī)療年度內(nèi)二次補償金額。醫(yī)療年度內(nèi)首次享受大病醫(yī)療保險后，再次及多次住院的，大病醫(yī)療保險起付線為零，不再設(shè)立起付線。

市醫(yī)保中心相關(guān)負責(zé)人表示，起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫(yī)療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。此外，住院醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)可否享受大病醫(yī)保?

參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，可以享受大病醫(yī)療保險，不過支付比例要在支付標準基礎(chǔ)上降低5%。市醫(yī)保中心相關(guān)負責(zé)人表示，隨著社會發(fā)展和經(jīng)濟水的提高，我市將按上級部門的要求，及時調(diào)整大病醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定。大病醫(yī)保還需要另外交錢嗎?

城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險不需要參保人員額外支付費用。城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險籌資標準暫按當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準的8%計算籌集，統(tǒng)一從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，基金結(jié)余不足時，在年度提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準時解決資金來源問題，逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險多渠道籌資機制和財政支持機制。參保人員個人不再繳納大病醫(yī)療保險費。隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準、待遇水等變化，我市還將逐步調(diào)整城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險籌資標準，不斷提高我市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險的保障力度。哪些特種疾病被納入報銷?

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的未成年人(包括大學(xué)生)患有心臟先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄和兒童急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病等六種特種疾病，且在市醫(yī)保中心備案。“以上疾病發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策報銷后，患者自付部分按70%再進行二次報銷，其中大病醫(yī)療保險承擔(dān)二次報銷費用的30%，年度報銷總額不受基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險最高支付限額限制。”

36種門診慢性病，及苯丙酮尿癥患者如何報銷?

據(jù)了解，新政策被納入醫(yī)保范圍的門診慢性病共有28種，分別是：肝硬化、慢性再生障礙性貧血、腎功能不全、慢性中(重)度病毒性肝炎、情感性精神障礙、青光眼、冠心病合并急性心梗(冠脈搭橋術(shù))或冠心病合并急性心梗(合并心功能)或冠心病合并急性心梗(支架植入術(shù))、冠心病未行支架術(shù)或搭橋術(shù)、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并心臟病、糖尿病合并肢端壞疽、干燥綜合癥、活動性結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性支氣管炎、下肢動脈硬化閉塞癥、高血壓III級極高危(腎功能衰竭)或高血壓III級極高危(心功能不全)、帕金森病或帕金森氏綜合癥、強直性脊柱炎、風(fēng)濕性心臟病、重度精神分裂癥、腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷、癲癇病、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、股骨頭壞死。還有8種特定病種為，門診血液透析、腫瘤放射性治療、惡性腫瘤化療、臟器移植后服用抗排異藥、肺源性心臟病、慢性白血病、血友病、丙型肝炎(一年治療期)。

這36種門診慢性病，患者在門診時，個人負擔(dān)醫(yī)療費用不計入城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保1萬元的起付標準金額內(nèi)的。不過，當(dāng)患者累計負擔(dān)醫(yī)療費用超過居民醫(yī)保最高封頂線(7萬元)的以上部分，則由城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險補償門診慢性病患者費用。

市醫(yī)保中心相關(guān)負責(zé)人表示，經(jīng)過努力，我市苯丙酮尿癥患者治療費用此次也被納入了大病醫(yī)保范圍。大病醫(yī)保的承辦商業(yè)保險機構(gòu)需依照《關(guān)于苯丙酮尿癥患者門診治療費用支付標準的通知》文件要求進行支付。哪些項目居民大病醫(yī)保資金不予支付?

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金不予支付費用項目范圍包括：

(一)服務(wù)項目類。掛號費、院外會診費、病歷工本費等。出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;各種減肥、增胖、增高項目;各種健康體檢;各種預(yù)防、保健性的診療項目(除圍產(chǎn)期保健);各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具;各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;視眼矯形術(shù);氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)其他。各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

(六)就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;膳食費;文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

(七)基本醫(yī)療保險藥品目錄和新農(nóng)合藥品目錄以外的藥品。

(八)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;按照國家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。

(九)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外。

(十)國家和省規(guī)定的其他項目。

今年前10個月已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費能否補報?

市醫(yī)保中心有關(guān)負責(zé)人介紹，從11月2日起，我市居民大病醫(yī)保在太原市所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)院啟動試運行，符合政策規(guī)定醫(yī)療費用，可以在醫(yī)院即時報銷。1月1日至11月1日期間，因病治療且出院的參保患者，個人自付部分(不含丙類自費)費用，由參保患者到市醫(yī)保中心(太原市社保大廈3樓)16號至18號窗口咨詢確認，符合規(guī)定的辦理補報銷手續(xù)。