一、珠海市補充醫療保險的保障對象有哪些?

補充醫療保險的保障對象為本市所有參加社會基本醫療保險的參保人。

具體包括：1.職工醫療保險參保人。2.外來勞務人員大病醫療保險參保人。3.未成年人醫療保險參保人。4.城鄉居民基本醫療保險參保人。

職工醫療保險參保人和外來勞務人員大病醫療保險參保人統稱為職工醫療保險參保人，未成年人醫療保險參保人和城鄉居民基本醫療保險參保人統稱為居民醫療保險參保人。

二、參加補充醫療保險要不要繳納費用?

補充醫療保險所需資金從基本醫療保險統籌基金中安排，不需要參保人另外繳納費用。

三、珠海市補充醫療保險保障項目有哪些?哪些是目前可以享受的?

答：珠海市補充醫療保險的保障項目有：1.自付部分補償。2.高額醫療費用補償。3.特定重大疾病自費項目補償。4.附加補充保險項目。

目前，自付部分補償和高額醫療費用補償待遇上述四個險種的參保人均可享受。特定重大疾病自費項目補償目前只有職工醫療保險參保人可享受，居民醫療保險參保人的這項待遇待城鄉居民基本醫療保險基金累計結余超過15個月的上年度月均支付額度時啟動。附加補充保險項目根據社會基本醫療保險基金的運行情況和補充醫療保險的發展情況逐步實施，目前暫未啟動。

四、參保人享受補充醫療保險待遇需要辦理參保手續嗎?

不需要。群眾參加珠海市基本醫療保險后，均直接納入補充醫療保險覆蓋范圍。

六、什么是高額醫療費用補償?補償標準是多少?

答：高額醫療費用補償是指對超出基本醫療保險支付限額的醫療費用的補償。具體補償標準是：職工醫療保險參保人社保年度內累計住院核準醫療費用在30萬元以上，50萬元以內(含50萬元)的部分，由補充醫療保險資金支付70%。居民醫療保險參保人社保年度內累計住院核準醫療費用在20萬元以上，40萬元以內(含40萬元)的部分，由補充醫療保險資金支付70%。

五、參保人享受補充醫療保險待遇時有無病種限制?

答：參保人享受補充醫療保險待遇時，自付部分補償和高額醫療費用補償不區分病種，所有病種都是它覆蓋范圍。參保人住院只要產生了高額醫療費用，都可以享受自付部分補償和高額醫療費用補償。但是特定重大疾病的自費項目補償則限定了病種和藥品目錄。

六、城鄉居民基本醫療保險參保人中的特殊人群(按100元標準繳費的人群)能享受高額醫療費用補充嗎?

答：可以。但是按100元標準繳費的人群的基本醫療保險住院最高支付限額為10萬元，當其發生40萬元的住院核準醫療費用時，10萬-20萬元之間的住院核準醫療費用須由參保人個人負擔，20萬元-40萬元之間的住院核準醫療費用可由補充醫療保險資金支付。

七、什么是自付部分補償?補充醫療保險對自付部分的補償標準是多少?

答：解釋自付部分補償需要理解醫療保險制度的幾個概念：

1是核準醫療費用。核準醫療費用是指符合基本醫療保險支付范圍的藥品、診療項目和醫療服務設施(俗稱“三大目錄”)費用。

2是基本醫療保險支付限額。基本醫療保險支付限額是指基本醫療保險基金支付參保人的核準醫療費用的限額，目前，職工醫療保險基金支付住院核準醫療費用的限額為30萬元，居民醫療保險基金支付住院核準醫療費用的限額為20萬元(其中城鄉居民基本醫療保險中的特殊人群為10萬元)。

3是自付費用。自付費用是指參保人發生支付限額以內的核準醫療費用，其中按比例應當由個人承擔的醫療費用(包括一次性貴重材料中個人按比例負擔的部分)。

自付部分補償是指對上述自付費用的補償，具體補償標準是：職工醫療保險參保人社保年度內發生基本醫療保險范圍內住院核準醫療費用累計自付10000元以上的部分，由補充醫療保險資金支付70%。居民醫療保險參保人社保年度內發生基本醫療保險范圍內住院核準醫療費用累計自付20000元以上的部分，由補充醫療保險資金支付70%。

九、什么是特定重大疾病自費項目補償?補償標準是多少?

答：自費項目是指基本醫療保險目錄以外的醫療費用，特定重大疾病自費項目補償是對規定的自費項目費用進行的補償。特定重大疾病自費項目補償限定了特定重大疾病目錄(22個病種)和自費藥品目錄(15種自費藥)。參保人因患特定重大疾病社保年度內使用規定的自費項目累計在3萬元以上、15萬元以內(含15萬元)的醫療費用，由補充醫療保險資金支付70%。

十、目前居民醫療保險參保人可以享受特定重大疾病自費項目補償嗎?

答：不可以。目前由于城鄉居民基本醫療保險基金累計結余沒有達到15個月的上年度月均支付額度，因此，居民醫療保險參保人的這項待遇暫未啟動。

十一、特定重大疾病自費項目限定哪些范圍?審核特定重大疾病自費項目時有何具體規定?

答：特定重大疾病自費項目限定了22種病種和15種自費藥。且參保人在申請自費項目待遇時，病種診斷及自費藥品的使用適應癥要相匹配，自費藥品使用適應癥的核定以該藥品使用說明書為準。

22種病種分別是：鼻咽癌、惡性膠質瘤、頭頸部癌、食管癌、乳腺癌、惡性胸膜間皮瘤、非小細胞肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌、結腸癌、直腸癌、垂體生長激素腺瘤、急性淋巴細胞性白血病、急性非淋巴細胞性白血病、慢性粒(髓)細胞白血病、骨髓增生異常綜合癥、多發性骨髓瘤。

15種自費藥分別是：尼妥珠單抗(泰欣生)、吉非替尼片(易瑞沙)、鹽酸厄洛替尼片(特羅凱)、重組人血管內皮抑制素注射液(恩度)、注射用曲妥珠單抗(赫賽汀)、注射用培美曲塞二鈉(力比泰)、索拉非尼片(多吉美)、西妥昔單抗注射劑(愛必妥)、貝伐珠單抗注射液(安維汀)、雷替曲塞(賽維健)、注射用醋酸蘭瑞肽(索馬杜林)、尼洛替尼膠囊(達希納)、注射用鹽酸伊達比星(善唯達)、注射用硼替佐米(萬珂?)、注射用地西他濱(達珂)。

十二、享受特定重大疾病自費項目補償需要申請碼?如何申請?

答：需要申請。具體如下：

(一)申請對象為患補充醫療保險規定的22種重大疾病的職工醫療保險參保人。

(二)申請流程：

1.申請對象向市內具有門診特定病種申報資格的定點醫院(二級及以上醫療保險定點醫院)提出自費項目補償申請，參照門診特定病種認定規定來填寫《特定重大疾病自費項目補償申請表》及相關資料。

2.經本市醫療保險專家庫中所屬專科醫師簽名確認，確認后申請資料交給醫院，醫院在每周第一個工作日向補充醫療保險承辦機構(服務窗口設在市社保中心)移交申請資料。

3.補充醫療保險承辦機構在10個工作日內核定申請材料，對于審核通過的申請，將統一發送手機短信告知申請對象本人。對審核不通過的，申報資料將退回定點醫院，由院方告知申請對象不通過的原因。

十三、參保人享受特定重大疾病自費項目補償時，就醫有特殊規定嗎?

答：有。參保人經核定可享受補充醫療保險特定重大疾病自費項目補償后，應在二級及以上醫療保險定點醫院就醫，待遇從病種補償申請通過的社保年度起享受。參保人辦理了長住異地和市外轉診手續的應在選定的二級及以上當地醫療保險定點醫院就醫。請注意，到其它級別的醫療機構和藥店購自費目錄內的藥，其費用是不予支付的。

十四、補充醫療保險待遇如何報銷?

答：補充醫療保險待遇報銷方式有兩種：

一是聯網結算。在市內定點醫療機構及市外可聯網結算的定點醫療機構就醫，補充醫療保險待遇可即時聯網結算。也就是說參保人達到補充醫療保險待遇享受條件后，結算系統自動計算可享受待遇金額，直接在個人負擔的費用中減免，無需參保人到社會保險經辦機構申請待遇。

二是前臺報銷。參保人在市外發生的未能聯網結算的醫療費用需要到市社會保險經辦機構申請待遇