失 業 保 險 金 申 領 登 記 表

　　身份證號碼

　　姓名　性別□1.男

　　□2.女出 生

　　年 月年　月　日照

　　片

　　民　族　婚姻狀況□1.未婚 □2.已婚

　　文化程度□1.博士及以上 □2.碩士 □3.本科 □4.大專

　　□5.高中 □6.中專 □7.技校 □8.初中及以下

　　職業資格等級一級(高級技師) □二級(技師) □三級(高級工)

　　□四級(中級工) □五級(初級工)

　　家庭住址

　　聯系電話　郵政編碼

　　變更地址

　　聯系電話　郵政編碼

　　原工作單位

　　原工作單位

　　性質及經濟

　　類　　　型□1.企業(□國有　　　□集體　　　□股份合作　　　□聯營

　　□有限責任公司　 　□股份有限公司 　　□外商投資

　　□港澳臺投資　　　 □私營　　 □其他)

　　□2.事業　　　 □3.社團　　　 □4.個體　　　 □5.其他

　　參加工作時間　失業時間

　　失業原因□合同期滿　　□辭退或辭職　　□其他

　　單位(個人)繳納失業保險費時間

　　有無求職

　　要　　求□1.有求職要求

　　□2.無求職要求是否進行

　　求職登記□1.已登記

　　□2.未登記

　　家庭狀況

　　姓 名關 系工作或學習單位備 注

　　注：以上由申領失業保險金的人員填寫，請在有選項的欄目□上打“√”。

　　審核意見：

　　蓋章(簽字)

　　年　　月　　日

　　失業保險金享受期限　　　月，失業保險金享受數額　　　元/月。

　　蓋章(簽字)

　　年　　月　　日

　　備 注

　　注：以上欄目由負責辦理申領登記的經辦機構填寫。

　　XXXXXXXXXXXXXX 　廳(局)印制　　　　　　　　　　　　　　 　填表日期　　年　月　日