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慶市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險大病補充保險實施辦法
一、指導和主要目標
(一)指導。深入貫徹*、國務院決策部署,落實省政府深入推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關要求和省政府《關于實施33項民生工程的通知》(皖政〔2016〕25號)精神,堅持以人為本、保障大病、政府主導、商業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調、政策銜接、穩(wěn)步推進、持續(xù)發(fā)展,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險運行效率、服務水和質量。
(二)主要目標。,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險大病補充保險覆蓋所有參加城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險人員(包括大學生);參保人員大病合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分,實際報銷比例不低于50%;在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī),大病保險實現(xiàn)即時結算,大病保險保障績效進一步提高。
二、籌資標準
籌資標準。,大病保險所需資金按照參保人員每人每年30元的標準,分別從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃轉。
三、保障內(nèi)容
(一)保障對象。大病保險的保障對象為參加我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人員(含在校大學生)。
(二)保障范圍。參保人員大病發(fā)生高額醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后,一個保險年度內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分,由大病保險給予保障。
起付標準:根據(jù)我市上年度人均可支配收入標準,大病補充保險起付線標準確定為2萬元。
合規(guī)醫(yī)療費用:按照《安慶市大病醫(yī)療保險實施辦法》執(zhí)行。
(三)支付比例。一個保險年度內(nèi)個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分,大病保險分類別按比例支付。
(1)超過大病保險起付標準的符合“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用,由大病保險資金按50%-80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)。
(2)超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費用,由大病保險資金按50%的比例支付。
(3)一個保險年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員,其起付標準只計算一次。
四、承辦方式
(一)實行市級統(tǒng)籌。大病補充保險實行市級統(tǒng)籌。即市、縣(市)統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一政府招標,分級經(jīng)辦管理。
(二)明確承辦機構。按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構招標實施辦法》,繼續(xù)與通過招投標方式確定的中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司安慶分公司。
(三)實行合同管理。市、縣(市)人社局、財政局委托醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,確定大病補充保險的保障范圍、賠付標準、支付程序、經(jīng)費保障、風險分擔等內(nèi)容。
(四)完善資金結余返還和風險分擔機制。要遵循收支衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率。年度決算后,商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定盈利率以上的部分全部返還基本醫(yī)療保險基金。因政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損的,按醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和保險公司3:7比例承擔;非政策性虧損,全部由商業(yè)保險機構承擔。
(五)建立承辦考核機制。各縣(市)人社部門應加強對商業(yè)保險機構、定點醫(yī)療機構的監(jiān)管,嚴格考核,確保有關各方履行協(xié)議。商業(yè)保險機構應強化服務,提高辦事效率,提供優(yōu)質服務。
五、管理服務
(一)強化監(jiān)督管理。各縣(市)人力資源社會保障部門要通過日常檢查、抽查、復審、建立投訴受理渠道等多種方式對承辦大病保險的商業(yè)保險機構進行監(jiān)督,督促商業(yè)保險機構按合同要求履行服務;督促商業(yè)保險承辦機構依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用;與商業(yè)保險機構共同維護好大病人員信息安全,防止信息濫用,對違法違約行為及時處理;督促商業(yè)保險機構做好大病保險報銷基礎臺帳等基礎性工作。
(二)提升服務水。加強大病保險與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的銜接,優(yōu)化報銷流程,簡化報銷手續(xù);協(xié)助商業(yè)保險機構建設和完善大病保險信息系統(tǒng),實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的對接,做到大病保險即時告知,及時結算,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
六、工作要求
(一)加強組織領導。大病保險是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費用負擔的有效舉措,各縣(市)要高度重視,加強領導,明確職責,精心組織,狠抓落實,確保穩(wěn)步實施。
(二)加強部門協(xié)調。大病保險工作環(huán)節(jié)多、政策性強、涉及面廣,各地人社部門要加強同當?shù)匦l(wèi)生計生、民政、保監(jiān)等部門及商業(yè)保險承辦機構的協(xié)調配合,形成工作合力,共同做好大病保險工作。
(三)做好輿論引導。各縣(市)人社、財政及商業(yè)保險承辦機構要通過新聞媒體,多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險政策,做好正面引導和宣傳,合理引導群眾預期,使這項政策深入人心,為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。
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