為進一步做好城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）工作，根據《省人民政府辦公廳關于進一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發〔2015〕79號）、《市人民政府辦公室關于印發荊門市城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（荊政辦發〔2013〕9號）要求，結合實際，現將有關事項通知如下。

一、統一政策標準

自1月1日起，全市大病保險按照以下政策執行。

（一）保障范圍。大病保險嚴格執行湖北省城鄉基本醫療保險藥品目錄，診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄。參保人員患病住院、定點門診就醫以及特殊慢性病門診治療所發生的醫療費用，經城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）按規定支付后，個人年度累計負擔政策范圍內的醫療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險按一定比例再給予支付。

(二）籌資標準。大病保險籌資標準分別按城鎮居民醫保和新農合上年度人均籌資標準的6%確定。

（三）起付標準。2016-2018年，大病保險起付標準為1.2萬元。其中，屬于精準扶貧精準脫貧政策覆蓋范圍內的10個貧困鄉鎮、210個貧困村的參合貧困人員，其大病保險起付標準為5000元。

（四）支付比例。一個保險年度內，符合大病保險保障范圍的個人負擔金額實行累計計算、分段支付、按次結算。累計金額在1.2萬以上3萬元（含）以下部分支付55%，3萬元以上10萬元（含）以下部分支付65%，10萬元以上部分支付75%。其中，新農合參合人員年度最高支付限額為30萬元。一個保險年度內，每名參保參合患者只扣除一次大病保險起付標準金額。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的民政部門醫療救助金額。

二、優化服務管理

（一）參保登記。城鄉居民參加城鎮居民醫�；蛐罗r合，即同步參加大病保險，由經辦機構集中向承辦機構辦理大病保險參保登記，個人不繳納大病保險費。

（二）資金籌集。大病保險資金從城鎮居民醫�；蛐罗r合基金中劃撥，實行市級統籌，統一核算盈虧。各縣（市、區）按照每年初確定的年度籌資規模，于當年3月底前足額將大病保險資金上解到市大病保險基金賬戶，由市人社、衛計部門會同財政部門按照合同約定及時撥付給大病保險承辦機構。大病保險基金實行統收統支、專賬管理、獨立核算。

建立大病保險資金風險分擔與結余激勵機制，切實強化縣（市、區）籌集大病保險資金，實施大病保險運行監管的主體責任。對因政策性因素導致當年大病保險資金透支的地區，扣除承辦機構按合同約定分攤的透支金額后，剩余部分由其按比例分擔，其中，剩余部分透支金額占保費總額20%以內的，分擔50%；剩余部分透支金額占保費總額20%以上的，分擔80%。對當年大病保險資金結余的地區，按結余金額的一定比例抵減其下年度上解的保費，其中，結余金額占保費總額20%以內的，結余金額的50%抵減下年度上解的保費；結余金額占保費總額20%以上的，結余金額的80%抵減下年度上解的保費。

（三）費用結算。城鎮居民醫保和新農合信息管理系統與大病保險實時聯接，參保人員發生的醫療費用，實行基本醫保和大病保險“一單同步”結算。

加強大病保險與基本醫保銜接，對定點醫療機構實行預付制，并發揮機構全國網絡優勢，簡化報銷手續，推動異地醫保即時結算；建立專業隊伍，配合基本醫保經辦機構對醫療服務行為實施監管，開展意外傷害調查，控制醫療費用。加強大病保險與醫療救助銜接，努力實現大病保險、醫療救助“一站式”即時結算。建立大病信息通報制度，實行大病保險、基本醫保、醫療救助、醫療機構信息共享。

三、規范承辦服務

（一）招標選定承辦機構。大病保險采取政府購買服務的方式，由商業保險機構承辦，每3年為一個承辦合同期。市人社、衛計部門分別根據確定的大病保險起付標準、報銷范圍、補償比例、封頂線以及就醫、結算管理等規定，制定承辦商業保險機構招標文件，公開統一招標承辦商業保險機構。中標商業保險機構必須具備鄂政辦發〔2015〕79號、荊政辦發〔2013〕9號文件規定的基本條件。在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由市政府明確承辦機構的產生辦法。12月31日前完成2016?2018年承辦商業保險機構招投標工作。

（二）規范招投標與合同管理。招投標完成后，由市人社、衛計部門按全省統一的合同范本與中標商業保險機構分別簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務。合同期限為3年。違反合同約定的，可提前終止合同。因發生嚴重損害參保人權益的，解除合同并依法追究責任。

（三）建立收支結余和政策性虧損動態調整機制。遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。大病保險綜合費率控制在實際保費收入總額的5%以內（具體根據招標確定）。超過合同約定的部分全部返還大病保險基金。因城鎮居民醫保、新農合或大病保險政策調整等政策性因素導致大病保險基金虧損的，由城鎮居民醫保或新農合基金與承辦商業保險機構分攤，具體分攤比例經公開招投標確定并在保險合同中明確。非政策性因素導致大病保險基金虧損的，由承辦商業保險機構全額承擔。

四、明確工作職責

市人社、衛計部門作為招標方，要建立以保障水和參保人滿意度的考核評價指標體系，建立保證金制度，在撥付大病保險費用時，預留一定比例費用作為考核保證金，對考核不合格的予以扣減，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水；市保險行業協會要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為；市財政部門要會同相關部門制定利用城鎮居民醫保和新農合基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，并強化基金管理；市審計部門要按規定對大病保險資金使用情況進行嚴格審計；商業保險機構要對承辦大病保險收取的保費實行單獨核算，專賬管理，每季度將大病保險資金收入情況、參保人員醫療費用補償情況、成本情況及盈虧情況報送市人社、衛計及財政部門，定期將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。

本通知未涉及的內容，按鄂政辦發〔2015〕79號及荊政辦發〔2013〕9號文件相關規定執行。