日，我市出臺了《關于完善社會醫療保險門診大病管理有關問題的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》對我市門診大病資格管理、就醫管理、費用結算、費用審核等內容做出了具體規定。我市的門診大病保障制度實行病種準入、定點醫療，分別設立限額管理病種和非限額管理病種。自起，全市城鄉參保人實行統一的門診大病病種及資格準入標準，農村參保人的門診大病病種擴大到54種，消除了城鄉待遇差別，提高了農村居民的醫療保障水。

本網記者就我市醫保門診大病資格管理、醫保費用結算、定點醫療機構選擇及變更、惠民利民新變化等問題，盤點網友關注的十大熱點。

熱點一：白血病等54病種列入門診大病

目前我市共有54個病種可以辦理門診大病證，具體病種如下：尿毒癥透析治療；惡性腫瘤；器官移植；白血病；高血壓病合并心、腦、腎等并發癥；腦卒中后遺癥；慢性心功能不全；糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發癥；特發性肺纖維化；支氣管哮喘；支氣管擴張癥；腎病綜合征；慢性腎功能不全；再生障礙性貧血；溶血性貧血；骨髓增生異常綜合征；真性紅細胞增多癥；原發性血小板增多癥；原發性骨髓纖維化；過敏性紫癜并腎病；特發性血小板減少性紫癜（原發性免疫性血小板減少癥）；尿崩癥；皮質醇增多癥（庫欣綜合征）；原發性醛固酮增多癥；類風濕性關節炎（活動期）；系統性紅斑狼瘡；結節性多動脈炎；白塞氏病（貝赫切特病）；系統性硬化癥；多發性（皮）肌炎；脂膜炎；癲癇；帕金森氏病；多發性硬化；重癥肌無力；運動神經元病；肢端壞疽；股骨頭缺血性壞死；結核病；精神病；干燥綜合征；自身免疫性肝病；肝豆狀核變性；顱內良性腫瘤綜合治療；慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化；慢性丙型病毒性肝炎；心、腦、大動脈血管疾病術后綜合治療；血友病；肢端肥大癥；原發性肺動脈高壓；四氫生物蝶呤缺乏癥（BH4缺乏癥）；強直性脊柱炎；克羅恩病；戈謝氏病。

熱點二：職工和居民醫保報銷均提高

參保人一個年度內在定點醫藥機構發生的統籌金支付范圍內大病門診醫療費，起付標準以上的部分，由基本醫療保險統籌金按照以下標準支付：

第一，職工社會醫療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫療機構支付比例分別為90％、88％、86％，超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%；在社區定點醫療機構支付比例為92%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%。

第二，居民社會醫療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80％、70％、65％；二檔繳費的成年居民支付比例分別為75％、65％、55％；少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%,享受獨生子女待遇的少年兒童，支付比例提高5個百分點。在社區定點醫療機構，支付比例按照一級定點醫療機構執行。成年居民在實行基本藥物制度的社區定點醫療機構使用基本藥物發生的醫療費，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予支付。

熱點三：10家定點醫院門診大病聯網審批

共有10家醫院列入門診大病聯網審批定點醫療機構名單，分別是青島大學附屬醫院、青島市立醫院、青島市海慈醫療集團、解放軍濟南軍區第四零一醫院、青島市中心醫院、青島市第八人民醫院、青島市第五人民醫院、青島市婦女兒童醫療保健中心、青島市胸科醫院、山東大學齊魯醫院（青島）。

熱點四：參保人員如何辦理門診大病證

《通知》規定，參保人員申辦門診大病證，根據自己的病情，填寫《青島市社會醫療保險門診大病申請審批表》，并攜帶有關申報材料，主要包括申辦病種的相關門診病歷、出院記錄、檢查檢驗報告，一寸免冠照片一張、社會保障卡等，報其參保地所在的市、區（市）社保經辦機構審批。其中，選擇定點在市南區、市北區、李滄區、嶗山區、城陽區、黃島區（簡稱市內六區）社區醫療服務機構的參保人申辦門診大病，到其選擇的社區醫療服務機構所屬的市內各社保分局申請辦理。

熱點五：門診大病醫療費實行即時結算

為進一步減輕門診大病患者的經濟負擔，《通知》規定各定點醫藥機構門診大病患者發生的門診大病醫療費實行即時結算，其發生的門診大病病種范圍內的醫療費累計達到規定的起付標準后，只需支付個人負擔部分，其他費用由各定點醫藥機構按月與市、區（市）社保經辦機構結算。

此外，根據《通知》規定，器官移植患者門診大病看病報銷時應注意：定點在特供藥店的器官移植患者所有門診治療的藥品（合并惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析病種除外）應在特供藥店領取和結算。患者在定點醫院就診后，屬門診大病核定病種檢查檢驗的相關費用，由本人墊付，憑門診大病專用病歷、處方、檢查檢驗報告和定點醫院發票，到特供藥店結算；屬門診大病核定病種使用的藥品，憑專用病歷和處方到特供藥店取藥并即時結算。

熱點六：定點醫療機構可辦理部分門診大病審批業務

為進一步方便群眾辦理，減少審批環節，根據《通知》規定，市內六區（市南區、市北區、李滄區、嶗山區、城陽區、黃島區）的部分門診大病審批業務下放到具有資質的定點醫療機構審批。

參保患者初次申辦惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、原發性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、特發性血小板減少性紫癜、血友病、結核病大病病種的，可以到符合規定的定點醫療機構即時辦理。

熱點七：門診大病患者如何選擇定點醫療機構

《通知》規定，門診大病患者可根據本人申報病種的診治需要和病情輕重，本著就方便的原則，自主選擇一所定點醫藥機構。但是對于一些患有特殊疾病的門診大病患者，要選擇有相關治療條件的定點醫療機構作為本人定點。其中，精神疾病患者需定點精神專科醫院；慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎患者需定點傳染病醫院或有傳染病房的醫院；肺結核病患者需在市胸科醫院、市中心醫院、各區（市）結核病防治機構選擇一所定點醫療機構。

門診大病患者因治療需要使用納入定點特供藥店管理的藥品，應另外選擇一所特供藥店作為其定點醫藥機構。核準病種為器官移植的門診大病患者，原則上應同時選擇一所特供藥店及一所符合規定的定點醫院作為其門診大病定點醫藥機構。

參加職工、居民社會醫療保險的患者，辦理無限額門診大病病種，需選擇一所具有治療資質的定點醫院作為其門診大病定點；辦理有限額門診大病病種，可自主選擇一所定點醫療機構（醫院或社區）作為其門診大病定點。

熱點八：門診大病患者如何變更定點醫療機構

《通知》對門診大病患者變更定點醫療機構有了新規定：門診大病定點醫藥機構確定后，一個年度內只能變更一次定點醫藥機構。門診大病參保患者如需變更本人定點，須先與原定點醫藥機構結算醫療費用，并填寫《青島市社會醫療保險門診大病定點變更申請表》，辦理遷出手續（遷出當日不能發生原定點醫療機構門診大病費用），而后到擬轉入的定點醫藥機構辦理遷入手續。遷出后，患者在非轉入定點醫藥機構發生的醫療費用，統籌金不予支付。辦理遷出、遷入手續在一個年度內有效。器官移植患者需變更定點檢查醫院的，到各市、區（市）社保經辦機構辦理。

熱點九：1型糖尿病可以辦理門診大病

為進一步減輕1型糖尿病患者的門診負擔，《通知》規定，須依賴胰島素治療的1型糖尿病參保患者，經住院確診為1型糖尿病，提供相關的客觀檢查材料，可以參照“糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發癥”病種辦理門診大病。

熱點十：門診大病先結清費用

因新舊門診大病制度存在一定差異，尤其是門診大病患者由以前個人醫療年度統一過渡到自然年度，市人社部門提醒廣大參保人：一是門診大病患者在各定點醫療機構發生門診大病費用之前，必須先結清的費用。二是門診大病患者于第一次就診時，應攜帶原門診大病證到定點醫療機構換發新的門診大病證，同時打印門診大病信息。