商洛市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

為了切實(shí)減輕我市城鄉(xiāng)參保居民大病醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，建立多層次的醫(yī)療保障體系，筑牢全民醫(yī)保網(wǎng)底，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》(陜政辦發(fā)〔2015〕99號(hào))和《陜西省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于印發(fā)全省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》(陜衛(wèi)辦體改發(fā)〔2015〕286號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、基本原則和目標(biāo)

（一）基本原則

1.堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2.堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的銜接，形成保障合力。

3.堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。

4.堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水要與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化大病保險(xiǎn)資金管理，保障資金收支衡，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

5.堅(jiān)持規(guī)范操作、便民高效。探索建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息資源共享機(jī)制，加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）和醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助經(jīng)辦服務(wù)的銜接，為大病患者提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),最大限度方便群眾。

（二）主要目標(biāo)

到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度緊密銜接，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助合規(guī)住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%左右，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公性得到顯著提升。

二、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民，按年人均30元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金。根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)基金從當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。逐步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

（三）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)全部實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高資金使用效率，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為商洛市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)參保人員。

（二）保障范圍。大病保險(xiǎn)保障范圍原則上與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相一致。參保人患大病發(fā)生的高額住院醫(yī)藥費(fèi)用，按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)住院醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予再次報(bào)銷。但以下項(xiàng)目不列入大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍：

1.零售藥店購(gòu)藥和門診醫(yī)療費(fèi)(含門診特殊疾病、門診特定項(xiàng)目等)；

2.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

3.未經(jīng)新農(nóng)合、社保部門批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用（急診搶救除外）；

4.使用超出《國(guó)家基本藥物目錄》、《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥物目錄》、《陜西省二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物目錄》、《陜西省新農(nóng)合藥物目錄（試行）》、《陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三統(tǒng)一”中標(biāo)藥物目錄》范圍以外的藥品；

5.各類器官、組織移植的器官源和組織源；

6.人工器官和體內(nèi)放置材料，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合限量限價(jià)規(guī)定的；

7.超出省、市價(jià)格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；

8.新型昂貴的非必需的特殊檢查項(xiàng)目，如PET-CT,各類膠囊鏡檢查等；

9.美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目；

10.對(duì)突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救、救治（國(guó)家、省、市另有規(guī)定的除外）。

（三）保障水。全市參保的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付部分的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)達(dá)到大病起付線1萬(wàn)元以上的部分，納入大病保險(xiǎn)，按“分段計(jì)算、累加支付”的辦法進(jìn)行報(bào)銷。自付1萬(wàn)元（不含）至3萬(wàn)元（含）的部分按60%予以報(bào)銷；自付3萬(wàn)元（不含）至10萬(wàn)元（含）的部分按70%予以報(bào)銷；自付10萬(wàn)元（不含）以上的部分按80%予以報(bào)銷。封頂線為每人每年30萬(wàn)元。

四、支付方式

（一）基金支付。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司每季度向市財(cái)政局和市社保局申請(qǐng)撥付大病保險(xiǎn)基金。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金由市社保局從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)到經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金由市財(cái)政局劃轉(zhuǎn)到經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)在市財(cái)政局設(shè)立基金專戶，實(shí)行收支兩條線管理，各縣區(qū)財(cái)政部門按照要求將當(dāng)年的籌集基金上解。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金的籌集、管理、使用辦法由市財(cái)政局商市合療辦、市社保局制定。市財(cái)政局、市社保局向經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司劃撥資金實(shí)行預(yù)付制度。基金具體撥付方式按市社保局、市合療辦與經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的工作協(xié)議執(zhí)行。

（二）結(jié)算方式。單次住院合規(guī)的個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病起付標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司及時(shí)給予報(bào)銷大病保險(xiǎn)費(fèi)用；單次住院合規(guī)的自付費(fèi)用未超過(guò)起付線，但一個(gè)年度內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，由參保（合）人員提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在市、縣區(qū)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)審核后，在次年第一季度內(nèi)按規(guī)定比例一次性報(bào)銷。

五、經(jīng)辦服務(wù)

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。市醫(yī)改辦牽頭通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)方式確定承辦大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司。按照11月市政府采購(gòu)中心公開(kāi)招標(biāo)結(jié)果，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由中國(guó)人壽股份有限公司商洛分公司（以下簡(jiǎn)稱“商洛人壽公司”）經(jīng)辦，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司商洛分公司（以下簡(jiǎn)稱“商洛健康公司”）經(jīng)辦。

（二）代辦費(fèi)用支付。遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)盈利。商洛健康公司代辦費(fèi)用為年度城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用的3%，商洛人壽公司代辦費(fèi)用為年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用的2.5%，代辦費(fèi)用從城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金中支出。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的管理運(yùn)營(yíng)費(fèi)用收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。到2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。

（三）嚴(yán)格合同管理。由市醫(yī)改辦代市政府與經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦合同》，由市社保局、市合療辦與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作協(xié)議》，原則上合同期限不少于3年。因違反合同或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益時(shí)，可單方提前終止或解除合同，并依法追究違約方責(zé)任。

（四）提高經(jīng)辦能力。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司要制定科學(xué)有效的經(jīng)辦辦法，達(dá)到限時(shí)結(jié)報(bào)、方便群眾的目的。要加強(qiáng)人力、設(shè)備、信息化建設(shè)，提高工作效率。大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。要建立大病保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)。要充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)院管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，提供異地結(jié)算等服務(wù)。

（五）簡(jiǎn)化工作程序。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司要在市、縣區(qū)社保局和新農(nóng)合經(jīng)辦中心、市內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立經(jīng)辦窗口聯(lián)合辦公。要做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的有機(jī)銜接，實(shí)行“一廳式”服務(wù)，“一站式報(bào)銷”。符合條件的大病患者，先報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)，再報(bào)銷大病保險(xiǎn)，最后報(bào)銷醫(yī)療救助。

（六）實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。建立大病保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，從大病保險(xiǎn)基金中預(yù)留5%左右作為政策性虧損調(diào)節(jié)基金。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司因經(jīng)辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司帶來(lái)虧損時(shí)，由預(yù)留5%左右的政策性虧損風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金彌補(bǔ)，再有不足，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司分?jǐn)偅��?jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司分?jǐn)偙壤�不低于虧損的80%；但虧損不應(yīng)超過(guò)當(dāng)年大病基金總額的6%，超出部分由經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)；具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。因經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司監(jiān)管不力、審核不嚴(yán)等非政策性原因造成大病保險(xiǎn)基金超支的，其虧損部分由經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)，從其年度代辦費(fèi)用中扣除。

六、監(jiān)督管理

（一）成立監(jiān)管機(jī)構(gòu)。在市衛(wèi)計(jì)局和市社保局分別成立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦公室。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦公室設(shè)在市衛(wèi)計(jì)局合療辦，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦公室設(shè)在市社保局城鎮(zhèn)居民醫(yī)保科，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)制度的日常運(yùn)營(yíng)監(jiān)管。

（二）加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)管。市、縣區(qū)各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人社、衛(wèi)計(jì)等部門要建立以保障水和參保人滿意度的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，做好跟蹤分析，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司按合同和協(xié)議要求提高服務(wù)質(zhì)量和水。保監(jiān)部門要加強(qiáng)經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門要按規(guī)定嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門和經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司要切實(shí)保障參保人員個(gè)人信息安全，防止信息外泄和濫用。

（三）規(guī)范醫(yī)療行為。市、縣衛(wèi)計(jì)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，制定相關(guān)臨床路徑，落實(shí)診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司要與人社、衛(wèi)計(jì)部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭預(yù)付等支付方式改革。

（四）主動(dòng)接受監(jiān)督。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi)。對(duì)享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷情況要參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)做法，實(shí)行縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)公示。

（五）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。由市醫(yī)改辦牽頭，組織市財(cái)政局、人社局、衛(wèi)計(jì)局、民政局、社保局每年對(duì)各縣區(qū)及市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等社會(huì)保險(xiǎn)工作開(kāi)展情況進(jìn)行一次集中督導(dǎo)檢查，通報(bào)檢查結(jié)果。對(duì)不按規(guī)定報(bào)銷、故意刁難群眾、套取保險(xiǎn)基金等違規(guī)違紀(jì)行為給予通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的移交紀(jì)檢、司法部門處理。

七、工作要求

（一）高度重視。建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度是建立和完善覆蓋城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對(duì)于減輕人民群眾大病醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，創(chuàng)新管理服務(wù)方式，促進(jìn)分級(jí)診療體系建立具有重要意義。各縣區(qū)、各部門要高度重視，按照市政府要求，按時(shí)上解新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金，認(rèn)真做好組織實(shí)施工作。

（二）密切配合。建立由醫(yī)改辦牽頭的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，對(duì)制度實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的困難和問(wèn)題及時(shí)研究解決，并做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作。發(fā)改、衛(wèi)計(jì)、人社、財(cái)政、民政、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí),細(xì)化配套措施,加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成工作合力。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司要定期將大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況和有關(guān)報(bào)表以書面形式報(bào)告基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并根據(jù)工作實(shí)際提出合理化建議，不斷提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水。

（三）加強(qiáng)宣傳。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳普及和經(jīng)辦人員培訓(xùn)，密切跟蹤和分析輿情，增強(qiáng)全民保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，使大病保險(xiǎn)政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持。

本方案自1月1日起實(shí)施，原《商洛市人民政府關(guān)于印發(fā)商洛市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）的通知》（商政發(fā)〔2014〕37號(hào)）同時(shí)廢止。