基層醫(yī)院工資單為啥不高：僅僅是陽光工資

7月27日，《第一財經(jīng)日報》刊登了一篇《起底基層醫(yī)院工資單：工作17年月薪3000元》文章，引起很多讀者和網(wǎng)友的關(guān)注，簡單可以分為兩方觀點，一是醫(yī)護(hù)人員工資已經(jīng)很高，另一個就是認(rèn)可工資低。但總體感覺認(rèn)可前一方觀點的占多數(shù)。

筆者認(rèn)為，此文僅是為了揭露公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員扭曲的薪酬制度會給患者帶來更重的負(fù)擔(dān)，本文所調(diào)查的數(shù)據(jù)是陽光工資，而非醫(yī)護(hù)人員每個月的全部收入，甚至不包括獎金這一項。

目前大醫(yī)院的醫(yī)生收入，除了國家定的陽光工資之外，其他收入主要不是來自政府，而是來自患者，醫(yī)生除了“陽光工資收入”是政府提供以外，其他收入完全依靠醫(yī)院本身的經(jīng)營收入分配，政府只給予一些政策即允許醫(yī)務(wù)人員在計稅勞務(wù)、政策性福利上發(fā)放獎金。

醫(yī)院為了保證醫(yī)生收入及醫(yī)院運行，通過提取藥品差價，特別是擴(kuò)大病床數(shù)量、建立分院、診治更多的常見病，甚至增加檢查項目等辦法來提高收入。醫(yī)生收入的相對合理性與收入來源的不合理性存在尖銳的矛盾。

其次，醫(yī)生的勞動價值在我國沒有體現(xiàn)。在就醫(yī)總費用中，藥費貴、檢查費貴，但診療手術(shù)費便宜，這恰恰最能反映醫(yī)生的專業(yè)水和智慧。

事實上，我國公立醫(yī)院屬于衛(wèi)生類差額補助事業(yè)單位，當(dāng)前公立醫(yī)院普遍采用的薪酬管理模式是在1993年機(jī)關(guān)事業(yè)單位工資制度改革后建立的，其構(gòu)成主要包括工資、獎金和福利三個部分，公立醫(yī)院員工工資執(zhí)行的是國家事業(yè)單位的工資、津貼標(biāo)準(zhǔn)，目前工資分配制度主要是參考2006年第四次工資制度改革實施的事業(yè)單位崗位績效工資制度。

根據(jù)《事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革實施方法》，工資構(gòu)成上主要由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼四部分組成。與工資相比，公立醫(yī)院在員工獎金分配方面具有較強(qiáng)的自主性。目前我國公立醫(yī)院實行的是院科兩級分配，即醫(yī)院對各科室進(jìn)行分配，各科室內(nèi)部再進(jìn)行分配，大體采用收入減支出的提出比例為基礎(chǔ)的獎金分配方案，目前醫(yī)院獎金占醫(yī)務(wù)人員收入比重的50-70%左右。

現(xiàn)在，政府投入少，公立醫(yī)院必須到市場上找飯吃的事實無法否定。政府給醫(yī)院的支持不到醫(yī)生總收入的四分之一，四分之三的收入要來自市場，這根本體現(xiàn)不出公立醫(yī)院的公益性，也永遠(yuǎn)不能做到醫(yī)藥分家。只有解決了醫(yī)院的公益性才能解決醫(yī)生收入的合理性，在這樣的狀況下，無法體現(xiàn)勞動價值的醫(yī)療行業(yè)，自然滋生了很多灰色收入，這種灰色收入也是導(dǎo)致醫(yī)療費用上升的一個因素。由此也產(chǎn)生了更多的醫(yī)患矛盾。

中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的資料表明，三級醫(yī)院是暴力傷醫(yī)重災(zāi)區(qū)，年來，73.33%的三甲醫(yī)院發(fā)生過暴力傷醫(yī)事件，59.63%的醫(yī)院院長曾經(jīng)受到圍攻威脅，61.48%的醫(yī)院發(fā)生過擺設(shè)花圈、設(shè)置靈堂等現(xiàn)象。

陽光收入水過低，可能帶來很多可怕的后果，醫(yī)務(wù)人員必須通過非正規(guī)渠道獲得“額外收入”，才能與其市場價值匹配，導(dǎo)致收紅包、走穴現(xiàn)象出現(xiàn)，這種扭曲的補償機(jī)制損害的不僅僅是患者的利益，還有整個行業(yè)的利益。

如何糾正這種扭曲，就需要改變當(dāng)前的薪酬制度，而這個制度也正在進(jìn)行中。

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起底公立醫(yī)院工資：有醫(yī)生工作17年月薪3000元

“我們是拿著生命去工作，每天都是超負(fù)荷的，面對生命不能有絲毫差錯，即使這樣，還要遭受社會的各種猜測，甚至遭到人身威脅。”一位三甲醫(yī)院的醫(yī)生表示，“社會上說的灰色收入并不屬于多數(shù)醫(yī)生，但他們依然在一線苦干。”

培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高、工作強(qiáng)度大、工資待遇低……這是我國醫(yī)生普遍面臨的執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀。《中國勞動統(tǒng)計年鑒》中，在全國20個行業(yè)分類中，衛(wèi)生社會保障福利業(yè)的人員工資位居全國第11位。說他們收入低，便會有人質(zhì)疑，收紅包、拿回扣，收入低誰相信?說他們收入高，幾乎每個醫(yī)護(hù)人員都滿是委屈。

在輿論的漩渦和醫(yī)改的大潮之中，醫(yī)護(hù)群體成為主力軍，如何讓他們感受到改革的紅利將是關(guān)鍵，而這個紅利惠及的不僅僅是醫(yī)護(hù)人員，更是公眾的健康。

國務(wù)院5月發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作總結(jié)和重點工作任務(wù)的通知》(下稱《通知》)中，明確要求人社部、財政部牽頭，在今年9月底前研究擬訂《公立醫(yī)院薪酬制度改革試點方案》。

“改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，總體提升薪酬水，規(guī)范崗級薪酬差距，已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急。有一些人擔(dān)憂醫(yī)療行業(yè)提高薪酬，可能導(dǎo)致其他公共事業(yè)單位(如教育)的衡問題。我認(rèn)為，建立與醫(yī)療行業(yè)特征相符合的薪酬制度，必然是經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)密論證后的決策，一些擔(dān)憂沒有必要，甚至可能影響公立醫(yī)院改革進(jìn)程。”國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生財政與績效研究室主任應(yīng)亞珍對《第一財經(jīng)日報》表示，能不能通過制度創(chuàng)新，讓醫(yī)生得到體面的陽光收入，走出被詬病的“灰色收入”陰影，回歸“看病救人”的職業(yè)本性，考驗著醫(yī)改政策的執(zhí)行力。

起底公立醫(yī)院工資

在國家統(tǒng)計局發(fā)布的度數(shù)據(jù)中顯示，我國770萬醫(yī)護(hù)人員，工資總額4397.8億元，年均工資收入59200元。但59200元的工資收入，仍然讓大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員感到拖了均數(shù)的后腿。

“在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級醫(yī)院里，臨床醫(yī)生每月3000元，護(hù)理2700元左右，其他人員2200元左右。”一位已經(jīng)從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)17年、一直奮斗在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生向《第一財經(jīng)日報》記者曬出工資單，“我的月工資826元，獎金2300元，共3126元，這個獎金也不是固定不變的，要看工作量，其他沒有任何收入，誰還給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生送紅包?”

另一位同樣在崗17年的社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)生表示：“更可怕的是，我們這邊只能拿到工資的60%，連全額都拿不到。區(qū)財政不撥發(fā)工資，根本不可能到賬3000元，這個數(shù)字也是一種奢望。”

看著手中的工資單，為難的不僅是奮戰(zhàn)在一線的醫(yī)生們，還有他們的領(lǐng)導(dǎo)們。“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)全部執(zhí)行收支兩條線，工資總額是一定的，我只能按照僅有的菜去進(jìn)行分配，一個人多點，另外一個人就少點，靠著績效考核來進(jìn)行劃分，其他就沒有額外的費用，靠醫(yī)院本身去掙錢發(fā)獎金都很困難。”說起工資分配，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長面有難色。

在二級醫(yī)院里，醫(yī)生的收入情況同樣不容樂觀。據(jù)本報記者整理，二級醫(yī)院高級、中級、初級職稱醫(yī)生每月實發(fā)工資(不含獎金)分別為3947.46元、3116.96元、2477.98元。

“一般醫(yī)生收入不高，在二級醫(yī)院里面，中級醫(yī)生的基本工資多數(shù)在3600元左右，包含各種補貼，加上獎金每個月在5000元~6000元，但是獎金拿1000元~2000元的話就非常忙，沒有年休假，一年連著休三天也非常奢侈。”一位二級醫(yī)院的臨床醫(yī)生在談到工資時情緒激動，“紅包有送的，但是都退了。”

一位中級職稱的醫(yī)生則進(jìn)一步表示：“獎金在1000元~2000元，但是沒有超過2000元。”

而有的二級醫(yī)院，甚至還出現(xiàn)醫(yī)生“倒貼”的現(xiàn)象。“獎金有無要看業(yè)務(wù)量，如果做得不好，別說獎金，還得從工資里倒貼醫(yī)院運行成本。”另外一位二級醫(yī)院的醫(yī)生表示。

二級醫(yī)院的護(hù)理工資比臨床醫(yī)生更是低了一個檔次，中級職稱的護(hù)師每月實發(fā)工資也就2300元左右。

在三甲醫(yī)院中，的確有一批拿著高工資的人，但是三甲醫(yī)院間也有差異，尤其是一線城市與其他城市之間。“中級職稱的醫(yī)生工資在6500元左右，實際到手也就4800多元，與一線城市三甲醫(yī)院的人相比差很多。”一位二線城市三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)生表示。

記者了解到，在北京某軍隊系統(tǒng)三甲醫(yī)院中，局級、處級、科級、辦事員的每月實發(fā)工資分別為12002.8元、9442.67元、7432.67元、5388.67元。

“我們每天超負(fù)荷工作，面對生命不能有絲毫差錯，即使這樣，仍然遭受社會的各種猜測，甚至遭到人身威脅。面對攻擊醫(yī)生不能還手，就連正當(dāng)防衛(wèi)都沒有，回報與付出不成比例。”一位三甲醫(yī)院的醫(yī)生表示。

醫(yī)護(hù)群體不高的工資數(shù)卻被紅包、回扣遮蓋著，薪酬制度扭曲，帶來的可能是大處方、大檢查單、過度醫(yī)療等后果，最后遭殃的仍然是患者。在這次醫(yī)改的大潮中，如何把他們的積極性調(diào)動起來，當(dāng)務(wù)之急便是醫(yī)護(hù)人員的薪酬制度改革。

勞動力要素投入滯后于硬件

全國醫(yī)護(hù)人員的陽光收入在各行業(yè)中并不是那么高，《中國勞動統(tǒng)計年鑒》中，2013年衛(wèi)生和社會工作行業(yè)就業(yè)人員的工資為57979元，位居全國第九位。與此同時，醫(yī)療行業(yè)創(chuàng)收的結(jié)果將會直接導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加，與其他行業(yè)通過銷售可獲得更好的業(yè)績完全不同。

醫(yī)療行業(yè)薪酬制度存在的問題，也已經(jīng)引起決策層的高度關(guān)注。

《通知》明確指出，我國尚未建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度，所以建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度被列為醫(yī)改重點工作任務(wù)之一。

國務(wù)院要求相關(guān)部門盡快制定薪酬制度改革方案，選擇部分地區(qū)或公立醫(yī)院開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作。未列入公立醫(yī)院薪酬制度改革試點范圍的試點城市和各縣(市)可先行探索制訂公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法。完善績效工資制度，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，合理拉開收入差距。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、耗材、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

但是如何建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，正是目前公立醫(yī)院改革的一個難題。

應(yīng)亞珍表示，“醫(yī)改進(jìn)程中，如果醫(yī)生參與改革的積極性不能被有效調(diào)動，改革就難以順利推進(jìn)，改革成效自然會受影響。建立新的薪酬制度，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，規(guī)范激勵機(jī)制，是調(diào)動他們積極參與改革的核心措施。”

就公立醫(yī)院來看，行業(yè)薪酬整體水偏離勞動價值、基層機(jī)構(gòu)人員薪酬待遇過低、崗級間收入缺乏規(guī)范、收入結(jié)構(gòu)中獎金與基本工資倒掛現(xiàn)象越來越嚴(yán)重等，都是導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)吸引力減弱、基層衛(wèi)生人力問題難以解決、醫(yī)院內(nèi)部激勵扭曲的制度成因。

應(yīng)亞珍分析稱，“人”是一切制度的核心，是討論問題的基本前提。只有建立科學(xué)合理的薪酬體系，吸引更多優(yōu)秀人才進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，才能從根本上緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的問題，也才具備加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管、醫(yī)生服務(wù)行為監(jiān)管、建立醫(yī)生職業(yè)評鑒制度的基礎(chǔ)條件。

但令人不解的是，在這一服務(wù)體系建設(shè)中，各方似乎更愿意投入硬件，但對更為重要的生產(chǎn)力，即勞動力要素的投入?yún)s遲遲不能下決心。應(yīng)亞珍認(rèn)為，關(guān)鍵在于改革的認(rèn)識、決心，保障、激勵與約束的關(guān)系。

找好公益性與服務(wù)效率衡點

符合行業(yè)特征的薪酬制度，要能處理好以下幾個關(guān)系：現(xiàn)有水與長期目標(biāo)間的關(guān)系、公立醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)之間醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇關(guān)系、醫(yī)院內(nèi)部不同崗級人員間的分配關(guān)系。

“科學(xué)設(shè)計基礎(chǔ)工資與獎金的比例關(guān)系，保障醫(yī)務(wù)人員基本收入待遇，處理好保障與激勵的關(guān)系。同時，在建立績效考核與收入分配機(jī)制時，必須以公益性、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)導(dǎo)向，實施有效的激勵與約束。”應(yīng)亞珍說，“必須充分考慮醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和不確定性，既要調(diào)動服務(wù)積極性，實施有效激勵，保證薪酬總額達(dá)到一定水，也要做到總額‘封頂’，設(shè)定‘天花板’，把利益關(guān)在‘籠子里’，實現(xiàn)利益‘硬約束’，堅決避免服務(wù)收入越高，人員收入水就能無限制提高的做法。”

2013年，福建省三明市率先推行醫(yī)生年薪制，將醫(yī)務(wù)人員的工資提升至社會均工資的3倍以上。同時規(guī)定，在基本年薪和績效年薪以外，各醫(yī)院不得再以任何形式發(fā)放與職工個人有關(guān)的津補貼及獎金等。

數(shù)據(jù)顯示，三明市22家公立醫(yī)院綜合改革后，22家醫(yī)院的藥占比從2011年的46.77%下降到的27.36%，比全國均水低約16個百分點;醫(yī)務(wù)性收入占比從2011年的39.92%上升到的63.06%，人均醫(yī)藥費支出(按全市273萬人口計算)從2011年的289.51元下降到的204.50元;職工年人均收入快速增加，從2011年的3.23萬元增至的7.72萬元，年均增長46.3%。

當(dāng)?shù)貙嵤┛冃ЧべY總額封頂，以藥占比、衛(wèi)生材料占比、檢查化驗占比等績效指標(biāo)管控、引導(dǎo)醫(yī)院管理和服務(wù)行為，以醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入作為核發(fā)績效工資的基礎(chǔ)，鼓勵醫(yī)院積極提供醫(yī)療服務(wù)，在公益性和服務(wù)效率之間找到了較好的衡點。三明市的改革較好地解決了醫(yī)務(wù)人員薪酬的資金來源問題，通過“降低物耗，優(yōu)化醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)換運行機(jī)制”，確保了醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇的提高。

“改革正在不斷推進(jìn)，各地情況也不一樣。在一些地廣人稀、服務(wù)需求不足的地方，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇的資金渠道就難以完全依靠醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，必定需要財政的支持。”應(yīng)亞珍認(rèn)為，“如果財力許可，財政能保障公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的基本工資，那么技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的壓力就沒那么大，醫(yī)藥費用增長速度也將同步下降，醫(yī)保基金壓力也同步減輕。如果財政不保障基本工資，醫(yī)保籌資水能較快增長，在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定時，把一定水的人力成本計入醫(yī)療服務(wù)成本費用，也能保證薪酬水的提高，這其實是財政補‘供方’還是補‘需方’的關(guān)系處理問題。”