系部名稱：專業：班級：組別：

人數：實性質：指導教師：

實起止日期：年月日至年月日實基地(實單位)名稱：

填表說明

1、實單位按實準備、組織管理、實施過程的具體情況，在左欄諸項中劃勾進行評議。

2、歡迎對我校實情況提出寶貴意見及建議。

3、此表一式三份，實完畢后，由帶隊老師帶回或由實單位直接郵寄，由系部簽署處理意見后，交教務處一份，另系部、教研室各保留一份。

實單位鑒定:

實單位：

(蓋章)

指導教師鑒定(包括實成績):

教師簽名：

系主任意見：

系主任簽名

實中存在的問題及改進意見：

以上是實自我鑒定表范文，希望對大家有所幫助