勞動爭議仲裁授權委托書】

勞動爭議仲裁委員會：

你委受理與我(單位)的勞動爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我(單位)的代理人：

(1)姓名：性別：民族：

出生年月：工作單位：

職務：電話：

與委托人關系：

(2)姓名：性別：民族：

出生年月：工作單位：

職務：電話：

與委托人關系：

委托事項和權限如下：

委托人：(簽章)

受委托人：(簽章)

二○年月日

附注：1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動爭議仲裁委員會，一份交受委托人。

2.委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權