我是__________________學院_________系_________專業(yè)_________班_________同學。

　　本人經(jīng)家長同意后在_________年_________月_________日自愿向學院提出提前實的申請，實單位是：_____________________________。提前實的原因是：____________________________________________________________________________________________________________。

　　如學院給予批準，我如下保證：

　　1、經(jīng)家長同意，本人自愿從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日提前進入實期，實期_________個月;

　　2、學生在辦理提前實手續(xù)時和進入提前實狀態(tài)后要無條件服從本管理規(guī)定，嚴格按照本規(guī)定的各項程序辦理，待手續(xù)齊全接到《關于同意某某同學提前實的通知》，并與班級政治輔導員共同到公寓辦理離校手續(xù)后，方可離校，否則按自動退學處理。

　　3、實期間自學該學期開設的所有科目，并按時返校參加期中、期末考試，如不能按時返校，自愿按曠考接受處理。如有缺考將推遲一年下發(fā)畢業(yè)證(不允許申請緩考)，實期間作好復，因學習成績不及格造成的完不成學業(yè)的后果學院概不負責。按時完成畢業(yè)論文的上交工作;

　　4、凡學院組織的各項集體活動，經(jīng)本班政治輔導員通知，保證及時返校參加，否則，由此造成的一切后果愿意自己承擔;

　　5、提前實期間，遵紀守法、認真工作，不作任何有損學院聲譽的事情，如有任何違法亂紀行為，愿意接受學院給予的開除學籍處分，自動與學院脫離關系;

　　6、實離校期間，應注意個人的人身安全及財產物品安全，出現(xiàn)安全問題一切安全責任由自己承擔;

　　7、及時把在實工作中的所得或成果以及用人單位對人才的新要求、新標準等有價值的信息反饋到學校;

　　8、實期間未經(jīng)學校準許，不擅自離職，否則將視作自動退學;實期間如自行聯(lián)系好新的工作實單位，將由本人向學校再次提出申請，家長簽字，出具接收單位證明，同時，畢業(yè)生要與學校重新簽訂《畢業(yè)生實協(xié)議》。

　　9、因提前實錯過了用人單位的來院面試，責任自負;

　　10、本人保證向學院提供的所有信息、資料(包括用人單位信息、提前實原因、本人電話、家庭電話、單位電話、家庭地址、單位地址等)真實可靠，如有虛假成分，造成任何后果，責任自負，并無條件接受學院根據(jù)其造成的后果給予警告、記過、開除學籍等處分的任何處理決定;

　　11、實期間如聯(lián)系方式有所變動，主動告知班級輔導員，如因聯(lián)系方式變動導致政治輔導員無法聯(lián)系，由此引起的后果自愿自己承擔;

　　12、辦理完手續(xù)在三日內離校，并將個人物品帶離學院，如丟失概不負責。實期間如返校，按校外人員入校對待，進出校門要在門衛(wèi)處做好登記，并出示單位證件或學生證;

保 證 人：

家長簽字：

年 月 日