姓名 | 性別 | 年齡 | |||
班級 | 申請處分名稱 | ||||
留 校 察 看 處 分 原 因 | |||||
留 校 察 看 保 證 書 | 本人保證留校察看期間,將嚴格要求自己,服從學校老師管理,遵守學校各項規章制度,若今后再發生遲到、曠課等其他違紀現象,自愿接受學校作開除學籍處理。 學生簽字: 年月日 | ||||
家 長 意 見 | 家長簽字: 年月日 | ||||
班 主 任 意 見 | 簽字(章): 年月日 | ||||
學 生 處 審 核 意 見 | 學生處簽字(章): 年月日 | ||||
備 注 |
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