學生姓名　　班級

　　本人已聯系好生產實單位，單位名稱　　，我自愿前往參加生產實，在離校這段時間里，一定注意校外安全，牢記“安全重于泰山，安全就是我的生命”，保證不發生人身和財物安全事故，遵守單位一切規章制度。根據實教學大綱內容和要求認真進行實，　　年　　月　　日回校提交實成果。

　　學生簽名：

　　家長簽名：

　　年 月 日