2017醫療安全專項整頓活動實施方案

為了切實規范診療行為,不斷提高醫療質量,確保醫療安全,維護人民群眾的健康權益,根據市衛生局《2017年荊門市醫療質量安全專項整頓工作方案》(荊衛發[2017]38號)精神,結合醫院實際,制定本方案.

一、指導

堅持以病人為中心,深入查找安全隱患,提高安全意識,改進安全管理,提高服務質量,努力為人民群眾提供安全、有效、方便的醫療服務.

二、整頓目標

通過開展專項整頓,進一步強化醫院領導干部和廣大醫務人員質量安全意識,牢固樹立“以病人為中心,以質量”的服務理念,增強醫務人員職業道德、職業紀律和職業責任意識,進一步建立健全規章制度,完善管理組織,改善服務態度,規范服務行為,提高醫療質量,確保醫療安全.

三、整頓范圍

全院各臨床醫技科室,后勤安保部門.

四、整頓原則

(一)、醫療質量安全專項整頓與“三好一滿意”、“抗菌藥物專項整治”、“醫療質量荊楚行”“安醫療創建”等活動相結合.各科室要結合湖北省2011年“三好一滿意”、“醫療質量荊楚行”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”等活動內容,進一步細化工作措施,扎實開展醫療質量安全專項整頓.

(二)、全面梳理和重點整頓相結合.堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,全面梳理和排查臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患,重點整頓醫療質量安全管理漏洞、薄弱環節和違法違規執業行為.

(三)、醫療機構自查與部門督導檢查相結合.各科室按照本方案,對醫療質量安全的薄弱環節和管理漏洞進行自查,制定整改措施并認真整改落實.醫務科在科室及部門開展自查、整改的基礎上,對科室進行督導檢查.

(四)、廣泛動員與社會宣傳相結合.要做好宣傳發動工作,使全院領導干部,醫務人員、后勤人員都參與到醫療質量安全整頓中來.同時開展廣泛深入的社會宣傳,引導社會關注和監督,營造良好的活動氛圍.

(五)、內涵建設與長效機制相結合.各科室要強化醫療質量管理,突出內涵建設,加強醫務人員和質量管理人員的醫療質量和醫療安全教育培訓.將當前任務與長遠建設相結合,不斷總結經驗,完善規章制度,探索醫療質量和醫療安全管理新模式,建立醫療質量和醫療安全管理的長效機制,促進醫療管理可持續發展.

五、整頓內容

(一)規范執業行為

1、查醫務人員執業資格.臨床、b超、心電圖、x線放射、磁共振等醫務人員的執業范圍、執業地點是否符合執業要求.

2、查醫療行為.義診、性病診療活動是否經行政主管部門批準,母嬰保健技術服務是否具有資質,藥械是否符合購進、存儲、保管和使用規定,非醫用產品是否在有效期內,醫療收費項目是否詳細,是否出具收據.

(二)改進醫療質量

1、查16項醫療核心制度落實.針對16項醫療核心制度開展全院病歷書寫規范大檢查、醫療核心制度大考核和醫療救治演練活動,全面落實醫療核心制度.重點對首診負責制,病歷書寫,交接班制度進行檢查落實.

2、查醫療技術臨床應用,建立嚴格的醫療技術準入和管理制度,全面清理第三類、第二類醫療技術,臨床運用心血管疾病診療介入技術、器官移植技術、非血緣造血干細胞移植、婦科內鏡診療等二類技術必須經省衛生廳批準后方能使用.我院重點是整理技術病種資料,尋找與三級醫療的差距,以及縮短差距的計劃是否落實.

3、查醫療質量管理與質控體系.院內醫療質量管理委員會對每起醫療糾紛組織討論和研判,對已發生的醫療糾紛全部責任認定和責任追究到位;醫務科每周、每月、每季度分析匯總醫療糾紛發生情況,提出醫療質量改進措施,向全院各科室通報;各科室質控員對每起醫療糾紛進行分析,找出存在的問題,組織科室醫務人員討論,提出整改措施.

4、查診療服務行為.嚴格執行《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《處方管理辦法》等規章,規范推行臨床路徑和單病種質量控制,規范高值耗材的采購、登記、保管、發放、使用和處置.

5、查抗菌藥物臨床合理應用.一查抗菌藥物品種數量.抗菌藥物品種不超過50種;二查抗菌藥物品規數量.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種;二代頭抱抗菌藥物不超過2個品規;三代及四代頭袍菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規、注射劑型不超過8個品規;碳青霉烯類杭菌藥物注射劑型不超過3個品規;氟喳諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規;深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種.三查抗菌藥物臨床應用相關指標.門診患者抗菌藥物比例<20%,急診患者抗菌藥物比例<40%、住院患者抗菌藥物使用率60%、清潔切口手術患者預防使用抗菌藥物比例<30%、使用抗菌藥物時間不超過24小時.

(三)改善醫療服務

1、查門急診環境和流程.落實便民、利民措施,通過預約掛號、合理安排門急診服務,簡化門急診和入院、出院服務流程,推行“先診療,后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務、導醫服務和即時結算服務.

2、護理管理:落實護理人員配置標準,病房實際床位數與護士數的比例》1:0.4,每名護士均負責患者數量不超過8人.健全護理管理規章制度,嚴格執行護理技術操作規范,落實責任制整體護理.

3、查醫療機構內部價格管理.醫療服務價格對外公示,住院患者費用一日清,及時受理患者價格投訴.

(四)保障病人醫療安全

1、查醫療感染管理控制.重點加強對感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等科室的院感控制管理.

2、查手術和麻醉管理.實行患者病情評估制度,嚴格執行各種診療常規,防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤;建立麻醉操作主治醫師負責制,規范麻醉工作程序;加強對麻醉術中和術后患者的監護,實施規范的麻醉復蘇全程觀察,及時處理麻醉意外.

3、查“三查七對”制度.在執行醫囑,查房、輸液、輸血等為患者醫療服務活動中,嚴格執行“三查七對”制度,準確識別患者身份.

4、查臨床用血保障及安全管理.按照《醫療機構臨床用血管理辦法(2011版)》,建立并實施臨床合理用血指導、考核、監督與考評制度,輸血科建設達標,做好臨床用血儲存、檢測和發放工作.

5、查醫療急救管理.加強急診綠色通道管理,急診力量合理,專業技術人員符合要求,急救藥品和器械配備合理,建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流程與規范,密切科室間協作,確保患者獲得連續醫療服務.加強醫療急救崗位技能演練與考核.提高醫療急救應急能力,及時救治急危重癥患者.

6、查醫療過失報告與處理.制訂重大醫療過失行為與醫療事故防范預案和處理程序,及時、主動報告醫療安全(不良)事件,認真分析、處理重大醫療過失和醫療事故.

7、查醫療糾紛責任認定和責任追究.根據《荊門市第二人民醫療醫療事故(糾紛)責任追究制度》,對發生的每起醫療糾紛進行責任認定和責任追究.

(五)改進醫德醫風

1、查醫德醫風教育.醫療定期開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育,引導醫務人員樹立良好約醫德醫風,培養職工的責任感、事業心,真正做到醫德高尚、廉潔行醫、勤政為民.培養和樹立一批先進典型,加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰.力度.

2、查醫德醫風制度.制定出臺醫德醫風制度規范,明確醫、藥、護、技各類從業人員行為規范,堅持用制度管人.建立完善監督約束和激勵機制,積極開展自查自糾活動,實行院內監管和社會監督,提高醫療行為透明度.

3、查醫藥購銷和醫療服務中的不正之風案件.加強醫療巡查和衛生行風巡查,嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等典型案件,充分發揮辦案的警示作用.

(六)轉變工作作風

1、查科室主任職責.履行醫療安全管理科室責任人的職責,全面負責本科室醫療質量和醫療安全管理工作,定期分析本科室醫療質量安全形勢,落實醫療核心制度.

2、查醫務人員職責.履行醫療安全管理直接責任人的職責,遵守勞動紀律,堅守工作崗位,認真研究疾病救治工作,掌握與患者溝通技巧,嚴格遵守各項醫療衛生法律、法規規章、診療技術規范、操作常規和醫療核心制度.

3、查飲酒問題.醫療工作人員在工作期間嚴禁飲酒.

(七)強化院內治安保衛工作

1、查醫療糾紛應急處置預案.進一步完善醫療糾紛應急處置預案,制定停尸、擺花圈和設靈堂、拉橫幅專項應急處置工作預案,及時處置“醫鬧”事件.著力解決醫療安全管理工作中存在的重大問題,加強人防、物防、技防措施,確保醫務人員的人身權利.

2、查醫療投訴管理.規范投訴管理,和網上溝通等多種方式,主動征求群眾意見建議,全面了解醫療機構醫療質量安全方面存在的問題.

六、實施步驟

(一)宣傳發動及自查自糾階段(2017年8月1日?8月10日)

1、召開工作會議進行動員部署,全面啟動醫療質量安全專項整頓.通過宣傳活動主題及內容,提高全院及社會知曉度.各科室及部門要做好組織和動員,組織開展多種形式宣傳,造聲勢、抓載體,廣泛動員,統一,營造良好整頓氛圍.

2、開展調查研究,廣泛征求意見.通過召開座談會等多種方式,主動征求群眾意見建議,全面了解醫療質量安全方面存在的問題.

3、全面開展評價分析.各科室依據專項整治工作要求,開展自我評價分析,查找自身存在的問題和差距.

4、認真排查處理.根據群眾反映和自我評價分析存在的問題,要認真查找執業行為、醫療質量、醫療服務、病人安全、醫德醫風等方面的問題,制定針對性的整改措施,將整改責任落實到分管領導、科室負責人和具體工作人員,嚴格進行整改,并形成自查整改報告.各科室應將自查整改報告(含電子版)于8月10日前報醫務科.

(二)督查整改階段(2017年8月10日一8月31日)

各科室及部門開展督查整改工作.醫務科適時對各科室及部門整頓情況進行抽查,并全院通報.

(三)總結驗收階段(2017年9月1日一9月10日)

1、各科室及部門對醫療質量安全專項整治活動開展情況進行自我總結,形成總結材料,各科室及部門在9月10日前將專項整治工作總結以書面形式(含電子版)報醫務科.

2、醫務科對整治中查找的問題整改情況進行考核評估,看整改是否落實到位、責任追究是否落實到位、違法查處是否落實到位,同時在全院范圍內對醫療質量安全專項整治活動中的好經驗、好制度、好做法進行宣傳,引導相互交流,并轉化為醫療質量安全管理的長效機制予以表彰推廣.

七、工作要求

(一)提高認識,加強領導.開展醫療質量安全專項整頓工作,是改進醫療質量安全管理,改善行業作風,保障醫療質量安全的重要舉措,各科室及部門要落實主要負責人為第一責任人的工作機制,明確任務,精心組織,層層抓落實,切實做到抓緊、抓細、抓出實效.

(二)強化措施,穩步推進.各科室及部門要細化實施方案,健全工作機制,明確職責、周密部署,針對醫療質量和醫療安全工作中的重點和薄弱環節全面開展排查.及時查找和發現問題,認真分析原因,采取有力措施,認真加以整改.要著重查找醫務人員服務宗旨是不是淡薄,醫療安全責任意識強不強,執業行為規范不規范,規章制度特別是醫療核心制度落實夠不夠,醫療技術的準入是不是嚴格,院感控制措施是不是落實等問題.

(三)立足當前,著眼長遠.各科室及部門既要立足當前,解決醫療質量安全中的問題,又要著眼長遠,并結合醫藥衛生體制改革、“醫療質量荊楚行”、“三好一滿意”、“安醫療創建”等工作,建立和完善長效管理機制.

(四)從嚴要求,重在實效.各職能管理部門要在醫療質量與安全專項整頓方案中加強對醫務人員執業行為的監督管理,一旦出現頂風違法違紀行為的,要堅決及時嚴肅處理,并予以通報,減少醫療糾紛、杜絕醫療事故的發生.