尊敬的院領導：

本人因____________(說明請假原因)，須于*年*月*日離開*去往*，請假時間為*年*月*日到*年*月*日，本人保證在*年*月*日晚上七點前返校，其間安全問題由本人負責，與學校無關。

特此請假，望領導批準!

此致

敬禮

請假人：*

班級：*

學號：*

聯系電話：*

*年*月*日