我是______班______，住______樓_______宿舍

　　家住________________________。

　　經家長同意周末回家。本人承諾，周末回家并在相關位置簽名確認，否則責任自負。

　　申請人：____________申請日期：______________

　　家長確認簽字： ____________輔導員意見：____________

　　請假時間段：第______周至第______周。

　　說明：

　　1.本假條僅用于家住徐州市區的學生，周末請假起止時間為周五晚至周日下午。

　　2.本假條須有家長親自簽字同意，方可辦理，院學生工作辦公室蓋章后有效。

　　3.本假條批準生效后，不得轉借他人使用，如被發現立刻予以收回，并給予相應處分。

　　4.本假條僅限周五晚、周六、周日無課時使用，對請假時間段內所有教學安排無效。

　　5.根據《學生傷害事故處理辦法》相關規定，學生在回家期間若發生任何意外或事故，一律由學生本人和家庭承擔，與學校無關。

　　6.本假條黏貼在學生宿舍床頭卡附，方便檢查。

此處蓋章有效