學院 系 班學生 ，被 (地址： ，電話： )錄用。日上班，特向學校請假 天，( 年 月 日至 年 月 日)。家庭聯系電話 ，本人聯系電話 。

請假人：(簽字) 年 月 日

　　須知：1、請假人按本單順序去各部門審批。

　　2、通過審批后，請假人將本單復印3份，分別留存在：系、學生處、學生本人，原件存教務處。