尊敬的 老師(學校存根聯) ：

　　本人因(具體原因寫清楚) 前往 需周末離校，離校時間為 月 日(周 ) 時左右，返校時間 月 日(周 ) 時左右。

　　我已將請假情況告知家長，同時知曉學院相關規定和節假日安全注意事項，本人承諾離校期間嚴格遵守國家法律法規和校紀校規，不參加任何非法的集會游行等活動。在離校期間發生的財產損失、人身傷害或意外事件自行承擔相應責任。本人保證所填內容屬實，如有弄虛作假、隱瞞欺騙者，一經發現按學院規定處理，請老師批準!

　　本人電話： 父親姓名及電話： 母親姓名及電話：

　　寢室： 學號： 姓名： 年 月 日

　　輔導員簽署意見：

　　離校期間安全提示：

　　注意自己人身財產安全;遵守交通規則，不乘坐不具備營運資質的交通工具;注意飲食衛生;不到水庫、塘壩、河流、湖泊等游泳;