尊敬的 :
您好!我是 中學 班學生 ,因為 需要請假(時間)從 到 (星期 ),去往(地點) ,請假期間有效聯系方式 。(陪同人員 )。
本人保證往返途中的個人人身和財產安全,在校外發生的任何安全事故,一切后果責任自負;在不耽誤學習課程和任何集體活動的前提下,懇請您批準,謝謝!
此致
敬禮!
學生本人簽字:
班主任簽字:
值日教師簽字: 中學
日 期:
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