畢業生請假條

　　請假人： (學號) 聯系電話(手機)：

　　家庭電話： 主要去向：

　　請假原由：

　　請假時間段：

　　請假期間安全承諾：本人承諾，在校外住宿期間自覺遵守國家的法律法規和校規，提高安全防范和自我保護意識，所發生的一切事故、糾紛，均由本人自行解決、負責。

　　承諾人簽名： 年 月 日

　　畢業論文指導老師簽字： 班主任簽字：

　　學生科簽字： 院領導簽字：