【標準醫(yī)院授權(quán)委托書】

　　根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

　　委托人：XXX ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長，法定代表人

　　受托人：1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權(quán)事項：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準權(quán)。

　　授權(quán)期限：長期。

　　委托人： 年 月 日

　　附:受托人名單：

　　XXX、XXX、XXX、XXX

　　【醫(yī)院授權(quán)委托書】

　　委托人(患者本人)： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼： 住址：

　　與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日