______人民法院：

　　委托人：，性別，民族：，身份證號碼：工作單位：，住址：。

　　委托人：，性別，民族：，身份證號碼：工作單位：，住址：。

　　受委托人：，職務：，工作單位：，電話：，郵政編碼：。

　　受委托人：，職務：，工作單位：電話：。

　　現委托上列受托人在我與糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權限為：

　　1.代為代為一審訴訟、代為調解。

　　2.特別授權(包括代為承認、放棄或變更訴訟請求;進行和解，上訴、轉委托、代為簽收法律文書)。

　　3.代為提出申請執行、簽收執行法律文書。

　　委托人：

　　20XX年月日