辦理《出生醫學證明》授權委托書

　　委托人：_____ 性別：___ 出生年月：____________

　　有效身份證件類別： ________________________________

　　有效身份證件號碼： ________________________________

　　聯系電話：________________________

　　受托人：_____ 性別：___ 出生年月：________

　　有效身份證件類別：_________________________________

　　有效身份證件號碼：_________________________________

　　聯系電話：______________

　　與委托人關系：________________

　　委托人因不能親自來醫院辦理《出生醫學證明》領取事宜，特委托受托人代理本人領取嬰兒姓名為_______的《出生醫學證明》。凡由受托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限自委托人簽署授權委托書之日起至受托人領取《出生醫學證明》之日止。

　　委托人簽名：_______ 受托人簽名：_________

　　____年____月____日 ____年____月____日

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