姓名

初中學籍輔號

照片（1寸）

性別

身份證號碼

身份證

簽發機關

戶籍

所在地

（按身份證住址填寫）

學習經歷證明（所在初中填寫）

1.該學生經（招生渠道）進入我校。

2.年月日----年月日，在

（轉學學生在此如實填寫當時中學名稱，非轉學生填寫“我校”，下同）初一年級就讀。

3.年月日----年月日，在初二年級就讀。

4.年月日----年月日，在初三年級就讀。

特此證明。
學校負責人（簽名）

（中學名稱，加蓋公章）
年月日

縣市區教育局（分局）審核意見

審核人（簽名）：

（教育局名稱，加蓋公章）
年月日