十、制定和實(shí)施人才發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)。其中包括：1.建立衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃和實(shí)施辦法并組織實(shí)施;2.醫(yī)院制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水考試，保證全員達(dá)標(biāo);3.加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。

十一、建立全員聘用制度和崗位管理制度。其中包括：1.建立符合醫(yī)院實(shí)際的管理、專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不同等級(jí)的崗位設(shè)置和聘用管理實(shí)施方案并組織實(shí)施，實(shí)行評(píng)聘分離，按崗聘用;2.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案;3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度并組織實(shí)施;4.人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要：衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1;全院病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1;重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1;護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1;5.醫(yī)院貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國家法律法規(guī)情況。

十二、落實(shí)崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。其中包括：1.是否建立綜合績效考核制度;2.完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，是否實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制;3.是否有與改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)相適應(yīng)的績效考評(píng)和分配政策;4.是否實(shí)行同工同酬制度。

十三、落實(shí)社會(huì)保障政策，切實(shí)保護(hù)工作人員合法權(quán)益。其中包括：1.貫徹與執(zhí)行社會(huì)保障情況，即醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等繳納情況;2.工作人員福利待遇合法權(quán)益及相關(guān)政策落實(shí)情況;3.工作人員其他合法權(quán)益得到落實(shí)。

十四、圍繞患者為中心，建立科學(xué)的醫(yī)院管理體系，確保患者安全。其中包括：1.醫(yī)院工作圍繞“患者為中心”;2.有健全的醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制;3.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，用科學(xué)的管理工具組織實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng);4.定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和患者安全教育。

十五、健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院管理規(guī)章制度。其中包括：1.健全醫(yī)院管理組織，成立職代會(huì)，有民主管理和院務(wù)公開制度，院領(lǐng)導(dǎo)分工明確;2.職能部門獨(dú)立設(shè)置并正常運(yùn)轉(zhuǎn)，有明確的職責(zé)及分工;3.有完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善;4.定期召開職代會(huì)，鼓勵(lì)職工為醫(yī)院發(fā)展獻(xiàn)言獻(xiàn)策。

十六、積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制。其中包括：1.實(shí)行院長任期目標(biāo)責(zé)任制和離任審計(jì)制，由衛(wèi)生計(jì)生行政部門或職代會(huì)定期對(duì)其進(jìn)行考核;2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是否定期進(jìn)行行政查房，研究醫(yī)院管理的相關(guān)問題，并有相應(yīng)記錄;3.醫(yī)院管理人員職業(yè)化發(fā)展規(guī)劃或計(jì)劃情況;4.院領(lǐng)導(dǎo)、科主任管理責(zé)任制及獎(jiǎng)懲制度。獎(jiǎng)懲措施落實(shí)到位，有記錄;5.以電子病歷和醫(yī)院管理的醫(yī)院信息化建設(shè)情況;6.與上級(jí)管理部門衛(wèi)生計(jì)生信息臺(tái)及省級(jí)新農(nóng)合信息臺(tái)聯(lián)通及數(shù)據(jù)共享情況。開展新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)與異地就醫(yī)費(fèi)用核查情況。

十七、醫(yī)院的臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力。其中包括：1.醫(yī)院對(duì)臨床專科發(fā)展規(guī)劃制訂與落實(shí)情況(政策、資金、人員、設(shè)備等支持情況);科室基礎(chǔ)條件;2.人才隊(duì)伍建設(shè)情況;3.醫(yī)療服務(wù)能力與水;4.醫(yī)療質(zhì)量與安全狀況;5.新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況;6.科研與教學(xué)情況;7.對(duì)已獲得國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目抽查1-2個(gè)科室(資金到位、使用、預(yù)算執(zhí)行情況)。

十八、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的亮點(diǎn)和新舉措。其中包括：1.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的難點(diǎn);2.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的亮點(diǎn);3.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的設(shè)想;4.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的思路和舉措。

十九、開展門診預(yù)約診療服務(wù)。其中包括：1.積極開展規(guī)范的門診預(yù)約診療服務(wù)，提供有效的電話預(yù)約或網(wǎng)上預(yù)約等多種形式的預(yù)約掛號(hào)服務(wù);2.嚴(yán)禁違反規(guī)定向患者收取或變相收取預(yù)約診療的任何費(fèi)用;3.預(yù)約掛號(hào)占門診掛號(hào)尤其是專家門診號(hào)的比例情況。

二十、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者。其中包括：1.合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，標(biāo)準(zhǔn)化配置急救設(shè)備和藥品;1.合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，標(biāo)準(zhǔn)化配置急救設(shè)備和藥品;2.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與急救中心建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度;3.加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者;4.實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù);5.對(duì)急危重癥患者搶救迅速、規(guī)范，有保障需要搶救的危急重患者“先救治，后付費(fèi)”的措施。

二十一、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。其中包括：1.門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)，提供一站式服務(wù);2.合理安排門診服務(wù)窗口，縮短患者等候時(shí)間;3.合理安排門急診服務(wù)：門診服務(wù)時(shí)間實(shí)行動(dòng)態(tài)作息時(shí)間，主要科室根據(jù)門診病人情況，實(shí)行全年開放門診(即周末和節(jié)假日開放門診)，開放夜間門診等。建立會(huì)診中心，為患者提供多學(xué)科、多專業(yè)的綜合診療服務(wù)，減少患者掛號(hào)、排隊(duì)、候診次數(shù)和時(shí)間;4.提高醫(yī)技科室工作效率;提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù);5.縮短均住院日情況;6.積極改進(jìn)入、出院流程，為患者提供及時(shí)、便捷的入出院服務(wù);7.簡化門急診服務(wù)流程，實(shí)行“先診療，后結(jié)算”模式。

二十二、維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。其中包括：1.患者或其親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)(手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療、進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)書面知情同意情況);2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，保護(hù)患者隱私情況。

二十三、建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。其中包括：1.健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容;2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，提高醫(yī)患溝通能力。

二十四、規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)療投訴并改進(jìn)工作。其中包括：1.完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、地點(diǎn)、信箱等;2.醫(yī)院投訴接待實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，及時(shí)受理、調(diào)查、處理患者投訴;定期認(rèn)真分析醫(yī)患糾紛成因，提出針對(duì)性整改意見，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾;3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將投訴管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系，逐步建立投訴信息上報(bào)系統(tǒng)及處理反饋機(jī)制;4.醫(yī)院工作人員有權(quán)對(duì)醫(yī)院管理、服務(wù)等各項(xiàng)工作進(jìn)行內(nèi)部投訴，提出意見、建議;5.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全投訴檔案，立卷歸檔，留檔備查。

二十五、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。其中包括：1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度;2.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系;3.嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療;4.探索開展信息化醫(yī)療質(zhì)控模式，建立信息系統(tǒng)，建立常態(tài)、長效、可持續(xù)的質(zhì)控工作機(jī)制;5.醫(yī)院是否實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(HQMS)自動(dòng)對(duì)接。

二十六、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)。其中包括：1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、了解和掌握并執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策;2.醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)等，并嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門核定的診療科目和診療技術(shù)執(zhí)業(yè)，醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范;3.不得違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告。

二十七、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。其中包括：1.醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)符合國家有關(guān)準(zhǔn)入制度;2.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》。

二十八、建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。其中包括：1.醫(yī)院院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，能切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職能;2.建立健全院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，科主任全面負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作;3.以醫(yī)療核心制度為重點(diǎn)，制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施;4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等)、重點(diǎn)部門和重要崗位(急診、手術(shù)室(介入手術(shù)室)、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等)質(zhì)量管理;5.提高全員質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育培訓(xùn)。

二十九、加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。其中包括：1.根據(jù)國務(wù)院《人體器官移植條例》、國家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》以及各類專業(yè)技術(shù)規(guī)范制定相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)(包括新技術(shù)、新項(xiàng)目)管理制度;建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案;2.實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理;3.建立第一類醫(yī)療技術(shù)目錄;4.建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度;5.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用依法依規(guī)實(shí)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理;6.推廣適宜技術(shù)。

三十、規(guī)范臨床檢查，診斷，治療，使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械使用行為。其中包括：1.成立醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會(huì)，指導(dǎo)醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測(cè)工作;2.制定醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度，建立健全醫(yī)療器械臨床使用安全管理體系;3.建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件的日常管理制度、監(jiān)測(cè)制度和應(yīng)急預(yù)案，并主動(dòng)或定期向衛(wèi)生計(jì)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門上報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)信息;4.臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中;5.尊重患者知情同意權(quán)，如實(shí)向患者告知需說明的有關(guān)事項(xiàng)，并簽署知情同意書;6.應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估，形成記錄并存檔;7.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械使用科室，如對(duì)醫(yī)學(xué)影像、骨科、器官移植、介入科、輸血、產(chǎn)房、ICU等科室重點(diǎn)監(jiān)控。

三十一、加強(qiáng)安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。其中包括：1.醫(yī)院有加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部治安防范措施，健全警醫(yī)聯(lián)動(dòng)、聯(lián)防聯(lián)控的機(jī)制;警務(wù)室設(shè)立情況;2.建立重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案;3.醫(yī)療糾紛處理與人民調(diào)解等第三方調(diào)解機(jī)制的銜接;4.“三防”系統(tǒng)建設(shè)達(dá)標(biāo)情況;4.“三防”系統(tǒng)建設(shè)達(dá)標(biāo)情況;5.探索醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。

三十二、醫(yī)療安全防范處理。其中包括：1.建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案;2.建立臨床“危急值”報(bào)告制度，對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估;3.制定和執(zhí)行患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和流程;4.制定醫(yī)療事故責(zé)任追究制度，對(duì)已定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處理。

三十三、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。其中包括：1.有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程;2.建立醫(yī)療安全信息臺(tái);3.輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況。

三十四、醫(yī)院后勤保障，建筑安全，消防安全，防盜安全。水，電，氣，暖，供應(yīng)的安全管理以及藥械安全。其中包括：1.建立安全生產(chǎn)(保衛(wèi))、規(guī)章制度和操作程序情況;2.安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置日常管理維護(hù)、保養(yǎng)、安全運(yùn)行情況;3.建立完善安全應(yīng)急預(yù)案、制定并落實(shí)應(yīng)急救援物資配備維護(hù)制度情況;4.安全保衛(wèi)工作機(jī)構(gòu)人員工作情況和消防設(shè)施配備與管理情況;5.麻、精、毒、放藥品的保管情況。

三十五、完善處方點(diǎn)評(píng)制度，加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品的規(guī)章制度。其中包括：1.執(zhí)行《處方管理辦法》情況;2.落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度情況;3.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》情況;3.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》情況;4.建立臨床藥師制度，有相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，有相應(yīng)數(shù)量的專職臨床藥師，參與臨床藥物治療，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用;5.麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、處方等管理政策落實(shí)情況;6.藥品不良反應(yīng)與藥害事故監(jiān)測(cè)與報(bào)告落實(shí)情況。

第四部分經(jīng)濟(jì)管理

一、認(rèn)真執(zhí)行國家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)財(cái)務(wù)規(guī)章制度。其中包括：1.建全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度，崗位責(zé)任制、財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度并有效實(shí)施;2.三級(jí)醫(yī)院須設(shè)置總會(huì)計(jì)師;3.堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制;4.內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)健全，配備專職審計(jì)人員;5.嚴(yán)禁設(shè)立“賬外賬、小金庫”定期開展小金庫專項(xiàng)治理工作。