馬鞍山市生育保險(xiǎn)報(bào)銷條件、范圍、標(biāo)準(zhǔn)及流程

第一章總則

第一條為建立健全城鄉(xiāng)一體化生育保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》、《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》等法律、法規(guī)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條凡參加我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民（下稱參保居民），均可依照本辦法規(guī)定享受居民生育保險(xiǎn)待遇。
第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市居民生育保險(xiǎn)的實(shí)施、管理和監(jiān)督，其所屬的市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理居民生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理和待遇支付等業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)列入市財(cái)政預(yù)算。市財(cái)政、人口計(jì)生、衛(wèi)生、審計(jì)、物價(jià)等有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助做好居民生育保險(xiǎn)有關(guān)工作。

第二章資金來源

第四條居民生育保險(xiǎn)資金來源如下：
（一）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
（二）市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。
第五條市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政各按參保居民每人每年3元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助居民生育保險(xiǎn)資金，與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助方式和補(bǔ)助渠道一致。補(bǔ)助資金應(yīng)于每年11月30日前劃入市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第三章待遇支付范圍

第六條居民生育保險(xiǎn)資金主要支付以下項(xiàng)目：
（一）妊娠期間所必需的門診常規(guī)檢查費(fèi)用；
（二）分娩期間所必需的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院床位費(fèi)和藥費(fèi);
（三）分娩期間新生兒所必需的常規(guī)診療費(fèi)和藥費(fèi)；
（四）分娩期間生育并發(fā)癥費(fèi)用；
（五）計(jì)劃內(nèi)生育發(fā)生的流產(chǎn)、引產(chǎn)費(fèi)用。
第七條居民生育保險(xiǎn)資金暫不支付居民生育津貼和居民計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。居民計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用按計(jì)劃生育政策有關(guān)規(guī)定由人口和計(jì)劃生育部門從原渠道解決。
第八條有下列情形之一，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用不予支付：
（一）違反人口與計(jì)劃生育法律、法規(guī)及生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的；
（二）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品、診療和服務(wù)設(shè)施規(guī)定范圍的；
（三）計(jì)劃內(nèi)懷孕，因非醫(yī)學(xué)需要或無規(guī)定情形自行終止妊娠的；
（四）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒和其他違法行為造成妊娠終止的；
（五）屬于醫(yī)療事故或交通事故的；
（六）實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的；
（七）未經(jīng)批準(zhǔn)在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在本市非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；
（八）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)分娩的。

第四章待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

第九條參保居民發(fā)生的生育基本醫(yī)療費(fèi)用，資金分別按一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%的比例支付。其中，不符合臨床手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)，發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先承擔(dān)20%，剩余部分資金再按本規(guī)定比例支付。
第十條參保居民妊娠期間生育并發(fā)癥、產(chǎn)假期間生育并發(fā)癥及異位妊娠住院治療，按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院就醫(yī)結(jié)算辦法辦理。
第十一條參保居民異地生育發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，資金參照本市不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的相應(yīng)比例支付，最高支付限額不超過本市相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
第十二條居民生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍按照《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的范圍確定。

第五章就醫(yī)結(jié)算管理

第十三條居民生育保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局按照規(guī)定的條件和標(biāo)準(zhǔn)確定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第十四條參保居民確診懷孕后，應(yīng)攜帶社會(huì)保障卡、《結(jié)婚證》、《圍產(chǎn)保健手冊(cè)》、《生殖保健服務(wù)證》或《生育證》以及街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生部門出具的符合計(jì)劃生育的相關(guān)證明到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。經(jīng)登記備案后，可持卡在其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算。未登記備案前發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人自理。
第十五條參保居民在本地生育，應(yīng)選定一家生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若因產(chǎn)檢需要可增選一家生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，原則上不再變更。因特殊情況確需轉(zhuǎn)異地生育的，應(yīng)到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。急診可先入院，入院后5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。
第十六條參保居民在市內(nèi)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬于參保居民自付部分，由個(gè)人承擔(dān)；屬于資金支付部分，由生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于每年年初另行下達(dá)。
第十七條參保居民異地生育或流（引）產(chǎn)后60日內(nèi)，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡、《結(jié)婚證》、嬰兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)用憑證、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、異地生育申請(qǐng)表等相關(guān)資料，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷。

第六章附則

第十八條參保居民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假，騙取生育保險(xiǎn)資金支出的，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依照有關(guān)規(guī)定予以處理。
第十九條居民生育保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第二十條新生兒出生后憑出生醫(yī)學(xué)證明及父母本市的戶口簿到其所在的街道(社區(qū))、村委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù),自參保繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十一條當(dāng)涂縣依據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則并組織實(shí)施。本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十二條本暫行辦法自2009年8月1日起施行，實(shí)施前發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按原居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策執(zhí)行。