2025年上海醫保報銷流程,職工醫保報銷比例

更新時間：2023-08-15 05:12:15 高考知識網 www.comonvc.cn

醫保報銷流程,職工醫保報銷比例最新消息　

一.在職職工

職工門急診醫療費

1、2000年12月31日前參加工作的在職職工：首先從其個人醫療帳戶資金中支付，帳戶資金用完后，由個人現金支付，在一個醫療保險年度內，個人自負到上一年度本市職工年均工資的10%后，超過部分由個人和附加基金按一定比例分擔。附加基金的支付比例根據職工年齡不同，有所區別：

(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%，其余部分由在職職工自負。

(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%，其余部分由在職職工自負。

(三)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。

(四)2001年1月1日后新參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。

職工門診大病費用

職工在門診大病醫療時所發生的醫療費用，在職職工由統籌基金支付85%;退休人員由統籌基金支付92%。統籌基金支付后的剩余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由個人現金支付。在統籌基金支付最高限額以上部分的醫療費用，由附加基金支付80%，職工自負20%。

二.退休人員

退休人員門診急診醫療費用

退休人員一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準，超過部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：

(一)2000年12月31日前已辦理退休手續的，門急診自負段標準為300元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負。

(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負。

(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%;其余部分由退休人員自負。

(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。

(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。

退休人員門診大病費用

退休人員門診大病費用由統籌基金支付92%。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。

醫療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結余，投保者患病時就能減輕一定的經濟壓力。
　　上海市社會醫療保險如何報銷
　　

社會醫療保險報銷流程圖

　　上海市購藥醫保報銷須知：
　　參保人員可持醫療保險卡在所有定點醫療機構、定點零售藥店購藥，其醫藥費用可用卡直接結算，購藥時不計入社會統籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現金支付。
　　門診醫保報銷流程及注意事項：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件；4.財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件；5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。
　　住院醫保報銷流程及注意事項：
　　1.入院或出院時都必須持醫療保險IC卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。住院時個人先預交醫療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發生的醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續的，應在入院后次日憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續(如遇節假日順延)，超過時限的醫療費自負。
　　2.參保人員住院后統籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10％，在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經三級以上定點醫療機構副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。
　　轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷金額。
　　4.在定點醫療機構出院時，各定點醫療機構會按照相關政策計算醫保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。<br上海市商業醫療保險怎么報銷
　　情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
　　根據社會保險優先于商業保險的原則，一般由社會醫療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫療費進行理賠。
　　優保網專家稱，保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經賠付的額度，得到實際賠付數。
　　示例：假設商業險保額5000元，發生醫療總費用10000元，都在可保范圍內的。商業保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商�？少r付數為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
　　以上案例，如果商業險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優保網專家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發票，供之后商業險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫療費用的，個人投保時視同為社會保險。

　情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業保險和社會醫療保險在理賠時并不沖突。優保網專家稱，商業重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經費，使后續治療可以順利進行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發票進行報銷的。只要提供發生手術或是住院證明(具體產品規定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養費的補償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫療費用的發票向社保機構申請治療費用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業健康險可對社會醫療保險進行適當的補充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
　　上海市如何按規定享受基本醫療保險待遇　
　　連續參加基本醫療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保年限可合并計算，并享受基本醫療保險待遇；在醫療保險年度內累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。
　　個人賬戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用
　　基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的