醫保報銷流程,職工醫保報銷比例最新消息　

目前，重慶市城鎮職工醫療保險分為兩種參保形式：一是隨用人單位參加城鎮職工醫療保險(以下簡稱單位職工醫保);二是以個人身份參加城鎮職工醫療保險(以下簡稱個人職工醫保)。

第一部分：隨用人單位參加城鎮職工醫療保險

一、單位職工醫保的參保范圍是什么?

單位職工醫保的參保范圍為，我市所有用人單位及其在職職工、退休人員。

二、單位職工醫保的繳費標準是多少?

醫療保險費包括職工基本醫保費和大額醫療互助金兩部分。

(一)職工基本醫保費：

1.單位按本單位繳費基數的8%繳納;

2.在職職工按本人繳費基數的2%繳納。

(二)大額醫療互助金：

1.在職職工由用人單位按其本人基本醫保繳費基數的1%繳納;退休人員由用人單位按本單位在職職工基本醫保均繳費基數的1%繳納。

2.退休人員和在職職工每人每月繳納2元。

三、用人單位及職工如何繳納醫療保險費?

參保單位及其職工應繳的醫保費每月20日前由單位通過地稅部門征繳，其中職工個人應繳的醫保費由單位按月從職工的工資收入中代扣代繳。隨用人單位參加職工醫療保險的參保人員，按規定辦理退休時，其基本醫療保險繳費年限男應滿30年、女應滿25年，其中本人在我市參加職工醫療保險實際繳費年限滿10年，可享受退休人員基本醫療保險待遇

四、參保繳費后何時可以享受醫療保險待遇?

參加醫療保險的單位，其職工和退休人員應全員參加醫保。按規定繳納醫療保險費后，職工和退休人員從完清繳費的次月1日起享受醫療保險待遇。

五、醫保費用出現欠費后，對醫保待遇有什么影響?

用人單位及其職工欠繳醫療保險費的，從欠費的次月1日起暫停享受醫療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內足額補繳應繳納的醫療保險費的，按規定支付有關醫療保險待遇;超過3個月足額補繳的，從繳清醫保費的次月1日起享受醫保待遇。欠費到補清期間，參保人員個人賬戶資金按規定補計;發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，對職工造成的損失，由用人單位承擔。

六、參保職工可享受哪些醫保待遇?

有3方面的待遇：一是個人賬戶;二是住院報銷;三是特殊疾病門診報銷。

七、單位職工醫保個人賬戶可劃入多少錢?

個人賬戶劃入標準：職工個人繳納的基本醫療保險費全額劃入本人個人賬戶(即社保卡上);用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入職工和退休人員個人賬戶：

(1)35歲以下的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.3%劃入;

(2)35歲至44歲的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.5%劃入;

(3)45歲以上的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.7%劃入;

(4)退休人員按本單位在職職工人均繳費基數的4%劃入。從1月1日起，對用人單位只有退休人員，沒有在職職工的，其退休人員個人賬戶按上年度我市社工資的60%的4%劃入。

(5)一次性躉繳余命醫療費的國有關閉破產企業退休人員及國有企業大齡下崗職工，其個人賬戶按上年度我市社工資的60%的4%劃入。

八、個人賬戶在哪些地方可以使用?

(1)定點醫療機構的門診醫療費、住院醫療應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買規定藥品的費用。

(2)醫保藥品目錄以外的“國藥準字號”藥品及醫保醫療服務項目目錄以外的醫療服務項目。

(3)“衛消進字號”、“衛消準字號”等消殺類產品(如婦科洗液等);“食藥監械(進)字號”、“食藥監械(準)字號”、“食藥監械(許)字號”等醫療器械(如體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅等)。

(4)購買、注射疾病預防接種的疫苗費用(如乙肝疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等，按規定免費的除外)。

(5)健康體檢。

(6)可供指定的職工醫保參保人員在門診或住院時使用：對參加城鎮職工基本醫療保險的人員因病就診或住院，本人個人賬戶資金不足或無余額支付其應自付的門診或住院醫療費用時，可按規定程序使用其親屬或指定人的城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金。

九、參保職工住院后，醫保可報銷多少?

參保人員符合醫保政策的住院醫療費用按規定由醫保基金按比例報銷：

		定點醫療機構	在職職工	退休人員	備注
	起付線 （門檻費）	一級	200元/次		參保人員在一級、二級社區衛生服務機構住院的，其住院起付線標準分別為160元/次、400元/次。 在我市三級和二級中醫醫療機構住院、特殊疾病門診治療起付標準降低一個檔次。 一年內多次住院的，每增加1次，其住院起付線在上述標準基礎上降10%；降低后，三級醫院不得低于620元/次，二級醫院不得低于260元/次，一級醫院不得低于100元/次。 取得了《特殊疾病門診醫療證》的參保人員進行住院治療的，每年度按就診醫院最高級別，足額計付一次住院起付標準。
		二級	440元/次
		三級	880元/次
醫保統籌基金支付	報銷比例	一級	90%	95%	在我市中醫醫療機構住院、特殊疾病門診使用醫療保險范圍內的中藥和中醫診療項目的醫療費用，政策報銷比例提高2個百分點。
		二級	87%
		三級	85%
	支付限額	3.2萬元/年
大額醫療費 互助基金支付	報銷比例	一級	100%		統籌基金支付超過3.2萬元以上的，符合大額醫療費互助基金報銷規定的，最多50萬元。
		二級
		三級
	支付限額	50萬元/年

十、單位職工醫保有多少類特殊疾病?

目前共有21類醫保特殊疾病：

惡性腫瘤放療、化療、鎮痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療;糖尿病1型、2型;系統性紅斑狼瘡;高血壓病(1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓);冠心病;風濕性心瓣膜病;腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥);支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病;肝硬化(失代償期);再生障礙性貧血;精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執性精神障礙;結核病;血友病;重度前列腺增生;類風濕關節炎;帕金森病;肌萎縮側索硬化癥;骨髓增殖性疾病;丙型肝炎。

十一、申請辦理了醫保特殊疾病資格的參保職工選擇門診特殊疾病治療醫院有哪些規定?

申請辦理了醫保特殊疾病參保人員，其特殊疾病實行門診定點就醫。可在居住地就分別選擇1所二級醫院和1所一級醫院作為本人特殊疾病門診定點醫療機構，其中重大疾病患者可換1所市內三級醫院;對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫院為本人特殊疾病門診定點醫療機構。

十二、申請辦理了特殊疾病資格的參保職工在門診治療特殊疾病，醫保可報銷多少?

申請辦理了醫保特殊疾病參保人員符合醫保政策的特病門診醫療費用按規定由醫保基金按比例支付：

特病病種	門檻費 （起付線）	醫保統籌基金 支付		大額醫療費互助 基金支付		備注
		報銷比例	支付 限額	報銷比例	支付 限額	特病支付限額與住院合并計算，其中重度前列腺增生全年門診支付限額為1000元。
惡性腫瘤放療、化療、鎮痛治療	一級醫院：200元/次 二級醫院：440元/次 三級醫院：880元/次	90%	3.2萬元	100%	50萬元
腎衰竭病人的透析治療
器官移植后的抗排異藥物治療費用
其他特病		80%	3.2萬元

第二部分：以個人身份參加城鎮職工醫療保險

一、哪些人員可以個人身份參加職工醫保?

(一)城鎮靈活就業人員;

(二)城鎮失業人員;

(三)用人單位，但已享受社會養老保險待遇的人員。

二、以個人身份參加職工醫保每年的繳費標準是多少?

醫療保險繳費標準分為兩檔，由個人自愿選擇檔次參保。

一檔年繳費：按我市上年度城鎮非私營單位在崗職工均工資(以下簡稱社工資)的5%繳納(1%用于建立大額醫療費互助保險);

二檔年繳費：按我市上年度社工資的11%繳納(1%用于建立大額醫療費互助保險)。具體標準每年度由市人力社保局和市財政局公布。

三、個人參保人員憑哪些資料、到哪里去辦理參保?

憑本人身份證、戶口、未就業證明等相關證明材料，到本人戶籍關系所在地(戶籍關系不在本市的可到本人勞動關系所在地或居住地)的街道(社區)社會保障服務機構辦理參保登記手續，社會保障服務機構統一到區縣醫療保險經辦機構集中辦理轄區內參保人員醫療保險登記、變更登記或者注銷登記手續。

四、個人參保人員應在什么時候繳費?

參保人員于每年1月10日前繳納醫療保險費。初次參保的人員應在辦理參保登記手續的次月10日前繳納當年剩余月份的醫療保險費。醫療保險最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，其中本人按規定實際繳費年限必須滿10年。

五、以個人身份參保人員有幾種繳費辦法?

參保人員按年度繳納醫療保險費。初次參保或中斷繳費后再次繳費的，按當年實際剩余的月份繳納醫療保險費。

參保人員達到法定退休年齡后，本人自愿的，可一次性躉繳剩余年限的醫療保險費(大額醫療保險費應繼續繳納)，也可按年繳納。

六、個人參保繳費后何時可以享受醫療保險待遇?

2010年1月1日后新參保的，設醫保待遇等待期12個月。即：參保人員應連續繳納醫療保險費滿12個月后，從第13個月的1日起按規定享受醫療保險待遇。隨單位參保轉成為個人身份參保，并按規定在3個月內接續參保繳費的，其醫保待遇不設等待期。參加城鄉居民醫保轉為參加職工醫保的，從繳費次月享受職工醫保待遇。

七、個人參保醫保費用出現欠費后，對醫保待遇有什么影響?

參保人員應按規定按時足額繳納醫療保險費的，對中斷繳費的，從其欠費的次月1日起暫停享受醫療保險待遇。

對中斷繳費3個月內補清欠費的，其欠費期間的醫療保險待遇按規定支付。對中斷繳費超過3個月補清欠費的，其欠費期間的醫療費用不予支付(個人賬戶按規定補劃)，醫療費用從再次繳費之月的第13個月起按規定支付，補繳欠費金額按再次繳費時的繳費標準計算。

八、以個人身份參加職工醫保一檔的參保人員能享受幾類特殊疾病醫保報銷?醫保可報銷多少?

一檔參保人員目前能享受到4類特殊疾病的醫保報銷：惡性腫瘤放療、化療、鎮痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎移植后抗排異治療;血友病。其與單位職工醫保的特殊疾病報銷比例及限額與醫保待遇是一致的(可參看前面單位職工醫保特殊疾病醫保待遇部分)。

九、以個人身份參加職工醫保一檔的參保人員住院了，醫保可報銷多少?

一檔參保人員不設個人賬戶，但其住院醫保待遇，與單位職工醫保的住院報銷比例及限額是一致的(可參看前面單位職工醫保住院醫保待遇部分)。

十、以個人身份參加職工醫保二檔的參保人員可享受到哪些醫療保險待遇?

二檔參保人員，建立個人賬戶，在特殊疾病門診和住院可享受到與單位參保人員相同的醫保報銷待遇。

十一、以個人身份參加職工醫保二檔的參保人員個人賬戶是如何劃入的?

(1)35歲以下的職工，按本人醫療保險繳費基數的3.3%劃入;

(2)35歲至44歲的職工，按本人醫療保險繳費基數的3.5%劃入;

(3)45歲以上的職工，按本人醫療保險繳費基數的3.7%劃入;

(4)退休人員，繳費期內按本人醫療保險繳費基數的4%劃入，繳費期滿后按上年度社工資的60%的4%劃入。

十二、以個人身份參加職工醫保二檔的參保人員能享受哪些病種的特殊疾病醫保報銷?醫保可報銷多少?

二檔參保人員目前能享受到21類特殊疾病的醫保報銷，其病種與醫保待遇，與單位參保人員是一致的。

十三、以個人身份參加職工醫保二檔的參保人員住院了，醫保可報銷多少?

二檔參保人員住院后，其待遇與單位參保人員的住院報銷比例及限額一致。

第三部分：就醫結算

一、參保人員如何選擇醫院就醫?

(一)參保人員可自由選擇在全市所有定點醫院普通門診，在全市所有定點零售藥店刷卡購藥，即時結算。

(二)參保人員在本區縣內各級定點醫療機構和市內二級及以下定點醫療機構住院，可自由選擇。在市內非參保所在區縣(自治縣)三級定點醫療機構住院，應報經參保所在區縣(自治縣)醫療保險經辦機構備案;未備案的，住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。

(三)參保人員在市外突發疾病臨時異地就診的，應在當地醫療保險定點醫療機構治療(門〔急〕診危重病搶救除外)。參保職工應在入院后3個工作日內向所在單位報告，有關單位在職工住院之日起5個工作日內向參保地區縣醫療保險經辦機構辦理外診登記手續;個人職工醫保的參保人員則在其住院之日起5個工作日內，由參保人或委托人向參保地區縣醫療保險經辦機構或區縣指定的機構辦理登記手續。

(四)參加城鎮職工醫療保險的退休人員市外異地安置或單位長期派駐市外工作的職工，應由本人申請，經參保所在區縣醫療保險經辦機構同意后，在當地確定3所定點醫療機構就診，其中一、二、三級醫療機構各1所。

(五)對在市內非參保地居住或單位長期派駐市內非參保地工作的，應由本人申請，經參保所在區縣醫療保險經辦機構或區縣指定機構同意后，可在居住地或工作地選擇1所三級醫療機構就診，其發生的醫保費用由就醫地的醫療保險機構按規定與定點醫療機構實時結算。

二、參保職工市內看病就醫后怎樣報銷醫療費用?

市內發生醫保政策范圍內的醫療費用，憑本人的社會保障卡(或臨時就醫證)在定點服務機構實時結算。參保人員只需交納個人自己負擔的醫療費用，其余按規定由醫保基金報銷。

三、參保職工市外看病就醫后怎樣報銷醫療費用?

市外發生醫保范圍內的醫療費用，如當地已與我市建立了醫保異地聯網結算，參保人員只需交納個人自己負擔的醫療費用，其余按規定由醫保基金報銷;如當地未與我市建立醫保異地聯網結算，參保人員先墊付所有醫療費用后，由所在單位經辦人或參保人員到參保地醫保經辦機構審核報銷。在異地住院的參保人，需跨年度住醫院的，應要求醫院在當年12月31日對當年的醫療費用進行結算，以利于按政策享受醫保待遇。

報賬所需的資料：就醫地財政或地稅部門監制的發票(收據)原件和出院證，加蓋鮮章的住院病歷、費用明細清單和醫院級別證明，社會保障卡，居民身份證等。

醫療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結余，投保者患病時就能減輕一定的經濟壓力。
　　重慶市社會醫療保險如何報銷
　　

社會醫療保險報銷流程圖

　　重慶市購藥醫保報銷須知：
　　參保人員可持醫療保險卡在所有定點醫療機構、定點零售藥店購藥，其醫藥費用可用卡直接結算，購藥時不計入社會統籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現金支付。
　　門診醫保報銷流程及注意事項：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件；4.財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件；5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。
　　住院醫保報銷流程及注意事項：
　　1.入院或出院時都必須持醫療保險IC卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。住院時個人先預交醫療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發生的醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續的，應在入院后次日憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續(如遇節假日順延)，超過時限的醫療費自負。
　　2.參保人員住院后統籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10％，在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經三級以上定點醫療機構副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。
　　轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷金額。
　　4.在定點醫療機構出院時，各定點醫療機構會按照相關政策計算醫保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。<br重慶市商業醫療保險怎么報銷
　　情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
　　根據社會保險優先于商業保險的原則，一般由社會醫療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫療費進行理賠。
　　優保網專家稱，保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經賠付的額度，得到實際賠付數。
　　示例：假設商業險保額5000元，發生醫療總費用10000元，都在可保范圍內的。商業保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
　　以上案例，如果商業險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優保網專家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發票，供之后商業險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫療費用的，個人投保時視同為社會保險。

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　情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業保險和社會醫療保險在理賠時并不沖突。優保網專家稱，商業重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經費，使后續治療可以順利進行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發票進行報銷的。只要提供發生手術或是住院證明(具體產品規定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養費的補償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫療費用的發票向社保機構申請治療費用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業健康險可對社會醫療保險進行適當的補充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
　　重慶市如何按規定享受基本醫療保險待遇　
　　連續參加基本醫療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保年限可合并計算，并享受基本醫療保險待遇；在醫療保險年度內累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。
　　個人賬戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用
　　基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的