眉山市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

根據省政府辦公廳《關于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）和省發(fā)展改革委等六部門《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發(fā)改社會〔2013〕302號）精神，結合眉山實際，制定本實施方案。
　　一、總體要求
　　城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展大病保險要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補作用，發(fā)揮商業(yè)保險機構在控制醫(yī)療費用方面的專業(yè)優(yōu)勢，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，實現基本醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。其目的是要減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，促進因病致貧、因病返貧問題得到逐步解決。
　　開展大病保險工作堅持“以人為本，統(tǒng)籌安排；政府主導，專業(yè)運作；責任共擔，持續(xù)發(fā)展；因地制宜，機制創(chuàng)新”的原則，不斷完善工作措施，逐步提高報銷比例，確保大病保險長期穩(wěn)健運行。
　　二、籌資機制
　　（一）籌資標準。全市大病保險籌資標準原則上控制在每人每年10?30元，具體籌資標準通過招標確定。今后可綜合考慮我市醫(yī)療費用合理增長、醫(yī)保政策調整和大病保險實際報銷水等因素，對籌資標準按規(guī)定進行動態(tài)調整。
　　（二）資金來源。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金中列支，城鄉(xiāng)居民參保（合）人個人不繳費。
　　（三）統(tǒng)籌層次。大病保險以市為統(tǒng)籌單位，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。

　　三、保障內容
　　（一）保障對象。大病保險的保障對象為眉山市行政區(qū)域內參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的參保（合）人員（含當年隨父或隨母享受參保參合政策的新生兒）。
　　（二）保障范圍。基本醫(yī)療保險應按政策規(guī)定首先向參保（合）人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對基本醫(yī)療保險補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
　　（三）合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，具體包括：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》、《四川省新型農村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農村合作醫(yī)療診療服務項目范圍》的醫(yī)療費用；價格主管部門和醫(yī)保主管部門按病種共同核定了價格標準的醫(yī)療費用；經省衛(wèi)計委、人力資源社會保障廳、省發(fā)展改革委等部門審核確定的部分常見多發(fā)性重特大疾病臨床治療必須的醫(yī)療費用。我市根據省級相關部門的規(guī)定，對合規(guī)醫(yī)療費用實行動態(tài)調整。
　　（四）起付標準。在一個參保年度內單次或累計住院的合規(guī)醫(yī)療費用，減去城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合報銷金額后，個人負擔金額達到8000元以上的，其超出部分由大病保險按比例支付。起付標準的調整，由市發(fā)展改革委、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委根據全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農民年人均純收入以及大病保險基金實際支付水等情況，適時進行調整。
　　（五）保障待遇。大病保險承辦機構對參保人員參保年度內發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合報銷后，個人負擔超過起付標準以上的部分，總體報銷支付比例不低于50%，合規(guī)醫(yī)療費用越高支付比例越高。具體報銷支付金額按比例分段計算，不設封頂金額。扣除起付標準后的具體分段報銷支付比例為：
　　1.20000元及以下的部分，報銷支付比例為50%。例：某參保人員參保年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農合報銷并扣除起付標準后個人負擔費用為12000元，其大病保險報銷金額為：12000×50%=6000元。
　　2.20000元以上?100000元（含100000元）的部分，報銷支付比例為60%。例：某參保人員參保年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農合報銷并扣除起付標準后個人負擔費用為22000元，其大病保險報銷金額為：20000元×50%+（22000元?20000元）×60%=11200元。
　　3.100000元以上的部分，報銷支付比例為80%。例：某參保人員參保年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農合報銷并扣除起付標準后個人負擔費用為120000元，其大病保險報銷金額為：20000元×50%+（100000元-20000元）×60%+（120000元-100000元）×80%=74000元。
　　具體分段報銷比例的調整，由市發(fā)展改革委、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委根據國家和省上的統(tǒng)一規(guī)定和大病保險基金籌資等情況，適時予以調整。
　　四、承辦管理
　　（一）承辦主體。由市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經辦機構作為招標人，通過公開招標，統(tǒng)一選定1至2家商業(yè)保險機構具體承辦全市大病保險。
　　（二）招標投標。堅持公開、公、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制、規(guī)范招投標程序。招標內容主要包括籌資標準、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額／總保費）、控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構依法自愿投標，并根據我市大病保險政策規(guī)定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。招標人應制定具體的招標方案，規(guī)范評標程序，合理確定各項招標內容的權重分值，其中籌資標準、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。招標方案應按要求報省醫(yī)改辦審核同意。
　　（三）合同管理。招標人與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，中標商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險。大病保險合作期限為3年。在大病保險合作期限內，保險合同一年一簽，合同內容需要調整的，應嚴格規(guī)范調整程序，原則上不得上調大病保險起付標準，不得下調支付比例。大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調籌資標準，當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內容有所調整時，方可調整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調幅度不超過20%，合同期限內累計上調幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構，重新簽署保險合同。
　　大病保險承辦機構因違反合同約定或發(fā)生嚴重違規(guī)行為，招標人可以提前終止或解除合作，并依法追究責任；同時及時報請省級相關部門在全省范圍內通報。
　　（四）基金控制。為切實保障參保（合）人實際受益水，促進大病保險長期穩(wěn)定運行，遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率，對超額結余及虧損建立全市統(tǒng)籌的風險調節(jié)機制。大病保險承辦機構凈賠付率暫定在95%?100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%的比例返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金；實際凈賠付率高于100%時，在100%?110%之間的虧損額由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金分擔50%，超過110%以上的虧損額城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金不再分擔。
　　（五）準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須達到國家規(guī)定的基本準入條件，并同時具備以下準入條件：
　　1.商業(yè)保險機構省級分公司必須具備在我省開展大病保險業(yè)務資格且批準同意其分支機構開展大病保險業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；
　　2.在我市已經設立分支機構，配備熟悉居民醫(yī)保政策且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務，具備較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；
　　3.日常保險業(yè)務經營合規(guī)，3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰；
　　4.同一保險集團公司在我市投標開展大病保險業(yè)務的子公司不超過1家；
　　5.符合國家和省出臺的其他相關準入規(guī)定。
　　（六）資金管理。大病保險承辦機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證賠付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。大病保險承辦機構對居民醫(yī)保的大病保險資金應建賬進行明細核算。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合經辦機構將大病保險資金按合同約定一次性劃轉大病保險承辦機構。大病保險承辦機構在20個工作日內將上月墊支的大病保險醫(yī)療費用及時撥付定點醫(yī)療機構。
　　（七）經辦協(xié)作。大病保險承辦機構要開發(fā)大病保險理賠結算軟件，依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和新農合信息管理系統(tǒng)進行必要的信息交換和數據共享，統(tǒng)一數據標準，實現信息互聯互通，為及時掌握大病患者診療情況，開展巡查工作和理賠結算創(chuàng)造條件。結算報銷時，大病保險承辦機構應根據城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合和醫(yī)療救助的結算流程，建立相應的同步結算流程，實行“一站式”同步結算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務。通過大病保險承辦機構審核的違規(guī)醫(yī)療費用，按10%?20%給予獎勵，所需資金由市縣級財政安排解決。具體獎勵辦法由市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委另行制定。
　　（八）信息公開。招標人和大病保險承辦機構要將簽訂大病保險承辦協(xié)議的情況，以及大病保險的籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結算效率等情況向社會公開，接受社會監(jiān)督；保監(jiān)部門、醫(yī)保經辦機構和大病保險承辦機構要設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道。
　　五、職責分工
　　市醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調和服務作用，將大病保險作為我市深化醫(yī)改的重要內容，確保大病保險與其他醫(yī)改任務協(xié)同推進。
　　市人力資源社會保障局牽頭組織實施大病保險工作，與市衛(wèi)生局共同加強大病保險全程管控，督促、考核大病保險承辦機構按合同要求提高服務質量和水，維護參保人信息安全；要加強對醫(yī)療服務機構的監(jiān)管，促進醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，合理施治、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。
　　市財政局要明確利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買大病保險相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。
　　市民政局要做好醫(yī)療救助與大病保險銜接。
　　市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經辦機構負責大病保險承辦機構的招標工作，加強對大病保險賠付情況和履行合同情況的監(jiān)督，依法維護參保（合）人信息安全和合法權益。各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農合經辦機構負責大病保險資金的劃轉，對大病保險資金運行情況進行管理考核，加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為，保證參保（合）人員合規(guī)待遇賠付到位。
　　市政府金融辦要做好大病保險承辦機構的從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，并對其違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。
　　六、工作要求
　　（一）加強領導，精心組織。由市人力資源社會保障局牽頭，會同市發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、財政、民政、金融辦等部門共同做好大病保險實施工作。
　　（二）加強銜接，穩(wěn)妥推進。市級相關部門要按照職責分工做好大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政策銜接，以保證大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。大病保險實施后，要及時調整醫(yī)療救助等政策標準，補充醫(yī)療保險等相關商業(yè)保險應由群眾按照自愿原則自費購買。
　　（三）加強宣傳，營造氛圍。各級人力資源社會保障部門、衛(wèi)生部門和承保機構要采取多種形式做好大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策，同時，合理引導社會預期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。