寶雞市城鄉居民大病醫療保險實施辦法（暫行）

第一章總則

第一條為建立健全多層次的醫療保障體系，堅持政府主導和專業運作相結合，引入商業保險經辦機構承辦大病醫療保險的專業優勢，提高大病醫療保險的運行效率、服務水和運行質量，充分發揮基本醫療保險和大病醫療保險的協同互補作用,形成醫療保障體系合力，切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔。根據中、省大病醫療保險試點相關政策精神，結合我市實際，遵循“政策規定具有連續性、基金負擔具有可及性、群眾感受具有普惠性”的原則，特制定本辦法。

第二條本辦法所指的大病醫療保險是指全市城鄉參保參合居民住院費用按照基本醫療保險政策規定報銷后，個人自付部分達到1萬元以上部分，起付大病醫療保險，按實際發生的自付醫療費用分段按比例報銷，年度個人累計報銷補助封頂線為30萬元。

第三條大病醫療保險面向城鄉參保參合居民，與基本醫療保險銜接，有效解決城鄉居民看大病難和因病致貧問題。

第二章大病醫療保險對象和范圍

第四條凡在本市范圍內參加了新型農村合作醫療、城鎮居民醫保（含兒童、學生醫保）的人員，因病住院，按相應的基本醫療保險政策規定報銷后，符合大病醫療保險報銷條件的均可享受大病醫療保險政策。

第五條城鎮參保職工的大病醫療保險辦法由市人力資源和社會保障局按現行規定執行。

第六條城鄉“低保戶”、農村“五保戶”、城市“三無”對象（無勞動能力、無生活來源、無法定的撫養人和贍養人）和重性精神病患者，在享受基本醫療保險、大病醫療保險等政策規定后，再按照民政社會醫療救助相關政策享受相應補助。

第七條全市城鄉參保參合居民住院費用按照基本醫療保險政策規定報銷后，個人自付部分合規的費用達到1萬元以上部分，進入大病醫療保險。但下列項目費用不能享受大病醫療保險：

1.門診（含門診慢性病、門診特定項目等)、急診醫療;

2.未經農合、醫保部門批準，在非定點醫療機構的住院醫療（市域外突發性疾病除外）；

3.各類意外傷害及因工（公）負傷類的醫療;

4.在零售藥店購藥；

5.使用超出《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年）》、《陜西省二級以下定點醫療機構使用國家基本藥物目錄》、《陜西省新農合藥物目錄（試行）》、《陜西省基層醫療衛生機構“三統一”中標藥品目錄》范圍以外的藥品；

6.各類器官、組織移植的器官源和組織源;

7.人工器官和體內置放材料，超過基本醫療保險限量限價規定；

8.新型昂貴的特殊檢查：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查等；

9.超過國家、省、市物價部門規定的基本醫療保險價格收費標準;

10.對突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救（國家、省、市另有規定的除外）。

第三章大病醫療保險報銷比例

第八條全市城鄉參保參合居民住院費用按照基本醫療保險政策規定報銷后，個人自付部分達到1萬元以上部分，按自付費用分段按比例報銷。具體報銷比例如下：

1.住院自付費用1萬元以上到3萬元以下按50%比例予以報銷。

2.住院自付費用3萬元（含3萬元）以上到5萬元以下按60%比例予以報銷。

3.住院自付費用5萬元（含5萬元）以上到10萬元以下按70%比例予以報銷。

4.住院自付費用10萬元（含10萬元）以上到15萬元以下按80%比例予以報銷。

5.住院自付費用15萬元（含15萬元）以上按90%比例予以報銷。

年度個人累計報銷補助封頂線為30萬元。

第四章大病醫療保險報銷程序

第九條商業保險經辦機構要加強與城鄉居民醫療保險經辦服務機構和醫療機構的銜接，提供“一站式”服務，患者出院時醫療費用即時結報，確保群眾方便。城鄉參保參合居民單次住院自付費用1萬元以上部分實行直通車報銷，患者出院時，醫療機構先按照基本醫療費用報銷標準進行結算，剩余金額符合大病保險報銷規定的，按照大病醫療保險報銷比例進行結算，患者出院時只需交納個人自費部分。商業保險經辦機構于次月10日前，將上月發生的大病醫療費用及時支付給醫療機構。

第十條城鄉參保參合居民單次住院未達到大病醫療保險報銷標準，但年內2次或多次住院累計自付合規費用達到大病醫療保險起付標準的，在結算年度次年第一季度內按規定比例給予一次性支付。由參保參合居民提供醫療機構住院費用結算單等有關材料，經所在縣（區）承辦大病醫療保險的商業保險分支機構審核后，在15個工作日內予以結算。

第十一條　在市域外就醫的城鄉參保參合居民，基本醫療保險經辦機構先按照基本醫療保險報銷標準進行結算。剩余自付部分符合大病醫療保險報銷規定的，由參保參合居民提供醫療機構住院費用結算單等有關材料，經所在縣（區）承辦大病醫療保險的商業保險分支機構審核后，在15個工作日內予以結算。

第十二條　城鄉參保參合居民在報銷時，須提供以下資料：

1.被保險人身份證和醫保、合療證原件及復印件；

2.醫療費用結算清單原件及復印件；

3.異地就醫需提供轉診轉院審批表或異地安置登記表。

第五章大病醫療保險資金管理

第十三條大病醫療保險資金的籌措。首先從城鄉參保參合居民年度籌資新增的政府補助資金中提取，其次利用城鎮居民醫保和新農合結余基金，結余不足時從城鄉居民醫保基金中按比例劃撥（或額度）解決。具體籌資標準如下：

1.參合農民按照每人每年20元標準，從新型農村合作醫療年度籌資時新增的政府補助資金中提取。

2.城鎮居民按照每人每年20元標準，從城鎮居民醫保年度籌資時新增的政府補助資金中提取。

第十四條大病醫療保險資金由市財政每年度籌措到市級大病保險財政專戶，由承辦大病醫療保險的商業保險經辦機構提出用款計劃，經市大病辦審核后，市財政直接撥付大病商業保險經辦機構。年初預撥25%，年內按進度撥付50%，其余25%年終結算后撥付。商業保險經辦機構每月10日前，將上月發生的大病醫療費用及時支付給醫療機構。承辦大病醫療保險業務的商業保險經辦機構對拒報的大病醫療保險案例應向市大病辦說明理由，接受監督。

第十五條商業保險經辦機構要規范資金管理，對承辦大病醫療保險的資金實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力，接受財政、審計、監察部門和市大病辦的監督檢查。商業保險經辦機構運行成本及利潤超過保險合同規定部分劃轉到下年度基金使用，市財政在下年度預付時依次扣減。大病醫療保險資金的利息納入大病保險基金結轉至下一年度籌資額度內。
第十六條商業保險經辦機構要積極探索大病醫療保險預付制度改革，簡化程序，縮短資金撥付周期，減輕醫院墊費壓力。建立大病醫療保險信息系統，具備信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能。

第十七條根據經濟社會發展和實際運行情況，經市政府研究，可適當調整大病醫療保險籌資額度、保險范圍和標準。

第六章承辦方式

第十八條市政府通過招標方式確定承辦大病醫療保險的商業保險經辦機構。商業保險經辦機構必須達到國家規定的基本準入條件，要依法投標，承擔經營風險，自負盈虧，承辦大病醫療保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。　　

第十九條市政府委托市醫改辦與中標的商業保險經辦機構簽署保險合同，合作期限為1年。承辦大病醫療保險業務的商業保險公司，不得與其他商業保險公司實行共保或轉包、委托其他保險公司經營承辦，對大病保險業務基金要嚴格按照要求實行單獨列支、獨立核算。因違反合約或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可提前終止或解除合作，并追究相應責任。

第七章大病醫療保險經辦機構的利潤和獎罰

第二十條承辦大病醫療保險的商業保險經辦機構的經辦成本和利潤按照“保本微利”的原則，在國家規定的范圍之內，其成本和利潤之和不超過年度大病醫療救助報銷總額的4%(其中：成本費用占1%，利潤占3%)。利潤止盈線為當年籌資總額的3%。

第二十一條當年大病醫療保險收支結余部分，600萬元以內按6%獎勵，600萬元以上每一百萬遞減1.5%獎勵，減完為止。

第二十二條當年大病醫療保險實際支出超過籌資總額的，600萬元以內的按10%扣罰，600萬元以上部分按20%扣罰。但確因客觀因素造成超支的，經市大病辦組織大病保險咨詢專家委員會審議提出意見后，由市大病醫療保險工作領導小組審定可減免扣罰。

第八章監督管理

第二十三條在市政府的統一領導下，成立市大病醫療保險工作領導小組（原市大病統籌救助工作領導小組自行歸并），由市政府分管領導任組長，市政府分管副秘書長、市衛生局、市人社局、市財政局、市醫改辦等負責同志任副組長，成員為市級各有關部門、各縣區政府負責同志，統一領導全市大病醫療保險工作。領導小組下設市大病醫療保險監管辦公室（簡稱市大病辦）,具體負責全市大病醫療保險監管工作，歸口市衛生局管理，為正科級全額事業機構。并建立由醫保、醫療、財務、法律等相關人員組成的市大病保險咨詢專家委員會，對大病保險政策實施路徑、運行情況等方面進行決策咨詢、政策研討。

第二十四條加強對商業保險經辦機構的監管。市大病辦要會同市衛生局、市人社局、市財政局建立考核制度，按照合同和考核目標對商業保險經辦機構運行情況進行考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業保險經辦機構履約合同，維護參保人信息安全和權益，加強償付能力和市場行為的監管力度，對違法違約行為及時處理。市衛生局、市人社局、市財政局、市審計局等部門，要各負其責，做好相關的監督檢查工作，確保大病醫療保險工作穩運行。　　

第二十五條做好日常業務的審核。商業保險經辦機構要積極與市大病辦、市衛生局、市人社局和市財政局密切配合，每月初將上月大病醫療保險執行情況以報表形式分別報送，并加強對大病醫療服務、費用和日常業務的審核和監控。　

第二十六條強化對醫療機構和醫療費用的管控。由市衛生局牽頭，市人社局、市物價局等部門配合，制定大病醫療保險費用監管辦法。各級衛生、人社部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。醫療機構要堅持規范檢查，合理用藥，積極推行單病種臨床路徑管理，嚴格控制住院費用。

第二十七條建立社會多方參與的監管制度。市大病辦每年要將與商業保險經辦機構簽訂合同情況，以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病醫療保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

第九章責任與處罰

第二十八條經辦大病醫療保險的工作人員有下列行為之一的，由相關行政主管部門給予批評教育，情節嚴重的依法依紀給予行政處分，構成犯罪的移交司法機關追究刑事責任。

1.對不符合大病醫療保險的人員發放報銷資金的；

2.虛報、克扣、貪污、挪用大病醫療保險資金的；

3.濫用職權、玩忽職守造成嚴重后果的；

4.對符合大病醫療保險政策的參保人員故意推諉，私設障礙，使參保參合群眾利益受到損害，造成不良后果的。

第十章附則

第二十九條本辦法由市大病醫療保險監管辦公室具體實施，實施過程中具體問題由市大病醫療保險監管辦公室負責解釋。