湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

　　城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度性安排。2013年我省大病保險試點啟動以來，各試點地區(qū)積極探索，取得了明顯成效，緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。為筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號），結(jié)合我省實際，制定本實施方案。

　　一、基本原則和主要目標(biāo)

　　（一）基本原則。

　　1、堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

　　2、堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息臺。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

　　3、堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。

　　4、堅持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實施。大病保險保障水要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

　　（二）主要目標(biāo)。

　　底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公性得到顯著提升。

　　二、籌資機(jī)制

　　（一）統(tǒng)籌層次。大病保險實行市州級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施。已經(jīng)啟動大病保險試點的縣市區(qū)，承辦合同期滿后全部實行市州級統(tǒng)籌。

　　（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。各市州結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水，以及大病保險保障水等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。在大病保險起步階段，大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。

　　（三）籌資方式。由各市州依照當(dāng)年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)向縣市區(qū)下達(dá)大病保險資金上解任務(wù)，各縣市區(qū)應(yīng)將上解大病保險資金及時繳入市州財政設(shè)立的大病保險資金賬戶。

　　三、保障水

　　（一）保障范圍。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例補償。

　　高額醫(yī)療費用以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過市州統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。

　　合規(guī)醫(yī)療費用包括《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》（2011年版）的藥品費用以及經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費用；《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費用。省人力資源社會保障和衛(wèi)生計生部門可根據(jù)國家有關(guān)政策和我省大病保險基金運行情況，適時調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

　　（二）補償標(biāo)準(zhǔn)。各市州應(yīng)確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險補償起付線，原則上起付線標(biāo)準(zhǔn)不高于本地區(qū)統(tǒng)計部門公布的上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。對參保人員一個自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償：3萬元（含）以內(nèi)部分報銷50%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷60%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。未按相關(guān)政策分級轉(zhuǎn)診的應(yīng)降低支付比例。隨著大病保險籌資能力、管理水不斷提高，省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門會同省財政部門適時提高支付比例和補償封頂線，切實有效地減輕大病患者個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

　　四、制度銜接

　　強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。推動實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險穩(wěn)過渡。

　　建立大病信息通報制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、民政部門的信息共享機(jī)制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。

　　五、承辦服務(wù)

　　（一）招標(biāo)承辦。省醫(yī)改辦牽頭組織省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)改、湖南保監(jiān)等部門（單位）共同制定招標(biāo)文件，并通過政府招標(biāo)的方式，從符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件且自愿參加投標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中，確定5家入圍承辦全省大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，簽訂承辦服務(wù)的框架性協(xié)議，并向社會公示。各市州從省級招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中通過政府招標(biāo)選定1?2家承辦本地區(qū)大病保險業(yè)務(wù)。按照國家規(guī)定，免征商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費收入營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費及保險保障金等。

　　（二）合同管理。省醫(yī)改辦牽頭組織省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)改、湖南保監(jiān)等部門（單位）研究制定全省統(tǒng)一的合同范本。各市州人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門分別與選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

　　（三）動態(tài)調(diào)整。大病保險承辦費率（包括盈利率與經(jīng)營管理成本費率）原則上控制在大病保險籌資總額的3%?5%。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余應(yīng)全額返還基本醫(yī)保基金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金按30%、70%的比例分擔(dān)；非政策性虧損由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，出現(xiàn)大病保險費用超支的，由省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳商保險承辦機(jī)構(gòu)提出具體解決方案。

　　（四）規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機(jī)制，并在省、市、縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)；要發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，推動大病保險異地即時結(jié)算；要切實加強內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

　　六、監(jiān)督管理

　　（一）加強大病保險運行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水和參保人滿意度的考核評價指標(biāo)體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

　　（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

　　（三）主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

　　七、組織實施

　　（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全由省醫(yī)改辦牽頭，人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、民政、發(fā)改、保險監(jiān)管等單位共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制，加強協(xié)作，密切配合。各市州人民政府是實施大病保險工作的責(zé)任主體，要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確工作進(jìn)度，制定具體方案和工作計劃，精心組織實施。

　　（二）加強督導(dǎo)檢查。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要支持和指導(dǎo)大病保險制度實施工作，制定考核評價指標(biāo)體系，建立督導(dǎo)、考核、評估機(jī)制。要密切跟蹤各地工作進(jìn)展，研究實施中出現(xiàn)的新情況新問題，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法。

　　（三）加強政策宣傳。各地要采取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。

　　本方案從發(fā)布之日起施行。在本方案發(fā)布之前，已經(jīng)開展大病保險但合同未到期的地區(qū)，可繼續(xù)執(zhí)行原方案，合同到期后實施本方案。