常德市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。為筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案〉的通知》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號）要求，結(jié)合我市大病保險試點情況，制定本實施方案。

一、基本原則

（一）堅持以人為本、保障大病。進一步完善大病保險制度，不斷提高大病保障水和服務(wù)可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

（二）堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水、統(tǒng)一招標承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息臺。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

（三）堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。

（四）堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水要與我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水和社會負擔(dān)能力等相適應(yīng)。逐步強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。

二、基金籌集與管理

（一）基金籌集

1.統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一組織實施。

2.籌資來源。城鄉(xiāng)居民大病保險基金由各區(qū)縣市財政部門籌集，原則上從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）基金累計結(jié)余中列支；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的區(qū)縣市，從當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中予以安排，切塊列支。

3.籌資標準。大病保險籌資標準原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金籌資標準的5%左右。全市城鄉(xiāng)居民大病保險按25元/人的標準籌集，以后可根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金情況適當(dāng)調(diào)整。

4.籌資方式。市財政部門開設(shè)城鄉(xiāng)居民大病保險基金專戶歸集各區(qū)縣市大病保險基金。各區(qū)縣市財政部門每年度分兩次向市財政部門上解大病保險基金,1月31日前依據(jù)上年度參保人數(shù)和當(dāng)年大病保險籌資標準的50%上解到市財政部門大病保險基金專戶，8月31日前按當(dāng)年上報省和國家的基金申報人數(shù)將全年基金上解完畢。大病保險基金收繳工作以每年的1月1日至8月31日為一個年度繳費周期，實行當(dāng)年繳費當(dāng)年享受。

（二）基金管理

1.管理原則�；�金管理遵循“安全完整、規(guī)范有效、全程控制、嚴格監(jiān)管”的原則。

2.賬務(wù)管理。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)分別設(shè)立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合大病保險支出專戶。大病保險基金在封閉賬戶體系內(nèi)收繳和使用，支出專戶分開建賬、分別核算、�？顚Ｓ�。大病保險財政專戶產(chǎn)生的利息收入直接補充大病保險基金,支出專戶產(chǎn)生的利息歸承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)所有。

3.資金撥付。市財政部門每年按期向承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)撥付資金，具體為：每年2月15日前撥付保險總額的30%（首次撥付時間為合同簽定后的10個工作日內(nèi)），6月30日前累計撥付保險總額的50%，9月30日前累計撥付保險總額的70%，12月31日前除承辦經(jīng)費外全部結(jié)清。

4.承辦費率。大病保險承辦費率（包括盈利率與經(jīng)營管理成本費率）原則上控制在大病保險籌資總額的3%-5%。大病保險承辦費率為大病保險籌資總額的4%，以后可根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險籌資總額適當(dāng)調(diào)整，在撥付給商業(yè)保險機構(gòu)的大病保險基金中支付。

5.定期對賬。與商業(yè)保險機構(gòu)建立定期對賬制度，及時了解商業(yè)保險機構(gòu)基金支付情況。商業(yè)保險機構(gòu)每月定期分別向市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門報送大病保險基金使用情況。

三、保障水

（一）保障范圍。凡參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療報銷基礎(chǔ)上，個人支付部分（單次或累計）合規(guī)醫(yī)療費用（以下簡稱“合規(guī)費用”）超過1萬元的大病患者，可享受大病保險補償。合規(guī)費用包括:

1.《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》（2011年版）的藥品費用以及經(jīng)上級有關(guān)部門批準同意已納入新農(nóng)合基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費用和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補償?shù)脑\療項目范圍（試行）》外產(chǎn)生的醫(yī)療費用；《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》以及經(jīng)有關(guān)部門批準同意已納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費用；《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標準》的費用。在省未出臺大病保險合規(guī)費用統(tǒng)一目錄前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合大病保險目錄按以前規(guī)定執(zhí)行。

2.省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門調(diào)整納入的其他合規(guī)費用。

3.個人自負的基本醫(yī)保起付線部分。

（二）補償標準。對參保人員一個自然年度內(nèi)個人負擔(dān)的住院(含無責(zé)任方意外傷害)合規(guī)費用累計超過1萬元以上費用分四段累計補償：1萬元（不含）以上至3萬元（含）部分補償50%，3萬元以上至8萬元（含）部分補償60%，8萬元以上至15萬元（含）部分補償70%，15萬元以上部分補償80%，年度累計補償金額最高不超過30萬元。試點期間已納入大病保險的惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、兒童先天性心臟病、運動性神經(jīng)元病等重大疾病的個人負擔(dān)的門診合規(guī)費用按以上標準進行補償，年度累積補償金額最高不超過3萬元。未按相關(guān)政策分級轉(zhuǎn)診的，當(dāng)次補償額按95%予以補償。

四、制度銜接

做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度的銜接，建立大病信息通報制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動。對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者，由民政等部門按相關(guān)政策再給予醫(yī)療救助。低保困難群眾大病保險補償起付線降低70%。

五、承辦服務(wù)

（一）招標承辦。在省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于公布湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)入圍名單的通知》（湘醫(yī)改辦發(fā)〔2015〕5號）確定的5家入圍保險機構(gòu)中進行招標采購。由市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門按規(guī)定程序招標選定2家保險機構(gòu)。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)免征大病保險保費收入營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費及保險保障金等。

（二）合同管理。以省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室牽頭組織研究制定的合同為范本，結(jié)合我市實際，由市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門分別與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。商業(yè)保險機構(gòu)因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。　　

（三）責(zé)任分擔(dān)。商業(yè)保險機構(gòu)對保障范圍內(nèi)的大病患者切實做到應(yīng)報盡報。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余應(yīng)全額返還給市城鄉(xiāng)居民大病保險基金，留做市大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)基金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性因素給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由商業(yè)保險機構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金按30%、70%的比例分擔(dān)，市財政局根據(jù)基本醫(yī)保分擔(dān)的金額按各區(qū)縣市基金使用情況分別從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金中提取上解到市大病保險基金專戶補充大病保險基金。因非政策性因素導(dǎo)致的虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。

（四）規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)要規(guī)范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機制，承辦大病保險的保險機構(gòu)要制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)；要發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，積極探索大病保險異地即時結(jié)算。要切實加強內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

（五）方便群眾。大病保險以自然年度進行核算，以入院時間為準，補償受理截止時間為次年2月最后一個工作日。符合大病保險補償條件的城鄉(xiāng)居民，到商業(yè)保險機構(gòu)辦理大病保險補償時，須提供如下資料:

1.患者本人身份證或戶口簿(委托他人辦理的，受托人還應(yīng)提供本人的身份證件)和銀行賬號、醫(yī)療保險證（卡），低保困難群眾應(yīng)提供相關(guān)證件；

2.《轉(zhuǎn)診審批表》復(fù)印件；

3.基本醫(yī)療費用補償結(jié)算單；

4.醫(yī)療費用總清單。

六、監(jiān)督管理

（一）加強大病保險運行監(jiān)管。相關(guān)部門要各負其責(zé)，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要加強研究，建立科學(xué)合理的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水。市財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。市審計部門要按規(guī)定進行嚴格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。各級衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要密切配合市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。醫(yī)療機構(gòu)要落實相關(guān)臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

（三）主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關(guān)部門和機構(gòu)要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

七、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。在市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，建立健全由市醫(yī)改辦牽頭，人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、民政、發(fā)改等部門共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進工作機制，加強協(xié)作，密切配合。

（二）加強督導(dǎo)檢查。市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要支持和指導(dǎo)大病保險制度實施工作，建立督導(dǎo)、考核、評估機制。要密切跟蹤工作進展，研究實施中出現(xiàn)的新情況新問題，及時總結(jié)和推廣好的經(jīng)驗和做法。

（三）加強政策宣傳。宣傳部門及各級各類媒體要加強政策宣傳。保險機構(gòu)要協(xié)助人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門采取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正了解政策。同時，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，為我市全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。

本方案從發(fā)布之日起實施。1月1日至發(fā)布之日產(chǎn)生的大病醫(yī)療費用按本方案實行追補。本方案施行后，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作實施方案》（常政辦函〔2013〕90號）廢止。