咸陽市醫療救助辦法

第一章總則

第一條為貫徹落實《陜西省人民政府辦公廳轉發省民政廳等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作實施意見的通知》（陜政辦發?2016?31號），有效保障困難群眾基本醫療權益，切實發揮醫療救助的底線作用，結合我市實際，制定本辦法。

第二條醫療救助應遵循以下原則：

（一）政府主導、民政主管、部門協作、社會參與；

（二）城鄉統籌，實行城鄉醫療救助一體化；

（三）與基本醫療保險（新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險）、城鄉居民大病保險、商業保險和慈善專項捐贈救助及其他醫療救助資金的有效銜接，合力保障；

（四）分類施救，以特困供養對象、城鄉低保對象和低收入對象救助為重點，其他困難對象救助為補充；

（五）救急救難、公開公正、簡便實效。

第二章救助對象

第三條醫療救助對象包括：

（一）重點救助對象：特困供養對象（農村五保對象、城市“三無”人員、孤兒）、城鄉低保對象。

（二）低收入救助對象：家庭人均收入低于咸陽市最低生活保障標準1.5倍，且家庭財產符合咸陽市最低生活保障標準認定條件的家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者。

（三）特定救助對象：見義勇為中無加害人或責任人、加害人或責任人逃逸或無力承擔醫療費用的負傷人員。

（四）因病致貧救助對象：發生高額醫療費用，家庭年收入扣除政策范圍內個人自負醫療費用后，人均不超過咸陽市最低生活保障標準，且家庭財產符合咸陽市最低生活保障標準認定條件的家庭中的重病患者。

（五）縣級以上政府認定的其他特殊困難群眾。

第四條下列人員不能申請享受醫療救助

（一）因賭博、吸毒、盜竊、詐騙等違法犯罪行為造成的；

（二）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通事故等人為事故造成的；

（三）不能如實提供情況、弄虛作假、不配合調查人員核查工作的；

（四）其他法律、法規規定不能申請的。

第三章救助方式與標準

第五條醫療救助采取資助參保參合、門診救助、住院救助相結合的救助方式

（一）資助參保參合

特困供養對象參加新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險的個人繳費部分給予全額資助。對于城鄉低保對象，各縣市區政府根據本地經濟社會發展水和醫療救助資金籌集情況，按其家庭困難程度,分類別、分標準給予定額資助。

（二）門診救助

門診救助重點救助因患慢性病需要長期服藥或患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的救助對象。

1、特困供養對象醫療救助政策范圍內個人自負費用給予全額救助；

2、患慢性病需要長期服藥的城鄉低保對象，醫療救助政策范圍內個人自負費用，按50%比例給予日常門診救助，年封頂線1000元；其他救助對象按30%比例給予日常門診救助，年封頂線500元。

3、患重特大疾病后期門診治療的城鄉低保對象，醫療救助政策范圍內個人自負費用，按50%比例給予重特大疾病門診救助，年封頂線5000元；其他救助對象按30%比例給予重特大疾病門診救助，年封頂線2000元。

4、當年門診救助金額已經超出年度封頂線，個人負擔仍然較重的，可將門診和住院救助封頂線合并計算給予救助，但當年累計救助金額不得超過門診加住院救助封頂線之和。

5、對衛計部門已明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可以采取單病種付費方式開展門診救助，救助比例及救助封頂線按住院比例救助。

（三）住院救助

住院救助分為基本醫療住院救助、重特大疾病住院救助和全費用定額醫療救助。基本醫療住院救助和重特大疾病住院救助的區分以咸陽市大病保險起付線為基準，并隨咸陽市大病保險起付線的調整而變動，取消救助病種限制。享受咸陽市大病保險起付線優惠政策的救助對象，在區分基本醫療住院救助和重特大疾病住院救助時以優惠后的起付線為基準。

1、基本醫療住院救助是對住院醫療費用經基本醫療保險、大額醫療補助支付后，醫療救助政策范圍內個人自負部分不超過咸陽市大病保險起付線的患病對象實施醫療救助。基本醫療住院救助適用于重點救助對象、低收入救助對象和特定救助對象。醫療救助政策范圍內個人自負部分救助比例為：特困供養人員給予全額救助；城鄉低保對象按照70%的比例救助，年度累計封頂線1.5萬元；低收入救助對象、特定救助對象按50%的比例救助，年度累計封頂線1.2萬元。

2、重特大疾病住院救助是對單次住院醫療費用經基本醫療保險、大額醫療補助支付后，醫療救助政策范圍內個人自負部分超過咸陽市大病保險起付線的患病對象實施醫療救助。重特大疾病住院救助適用于醫療救助對象中所有對象。經大病保險支付后，醫療救助政策范圍內個人自負部分救助比例為：特困供養人員給予全額救助；城鄉低保對象按70%的比例給予救助，年度累計救助封頂線3萬元；低收入救助對象、特定救助對象按50%的比例給予救助，年度累計救助封頂線2萬元；因病致貧對象、其他特殊困難群眾按照30%的比例救助，年度累計救助封頂線1.5萬元。救助對象住院醫療費用經基本醫療保險、大額醫療補助支付后，醫療救助政策范圍內個人自負部分年度累計超過咸陽市大病保險起付線的，經大病保險支付后，按照以上標準扣除當年基本醫療住院救助和全費用定額醫療救助已救助金額后給予救助。

3、全費用定額醫療救助，重點救助對象住院醫療費用經基本住院醫療救助和重特大疾病醫療救助后，個人自負部分超過當地上年度人均住院醫療費用的，給予一次性2000元的全費用定額醫療救助。

救助對象住院醫療救助年度累計額度不得超過封頂線，0?14周歲（含）的未成年人救助比例及封頂線可以上浮10%。救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當次住院仍按原醫療救助對象類別實施醫療救助；在住院治療期間取得救助對象身份的，當次住院起即可按相應醫療救助對象類別實施醫療救助。

第四章醫療救助費用核定辦法

第六條醫療救助的用藥范圍、診療項目等，原則上參照基本醫療保險和大病保險相關規定執行。對確需到上級醫療機構或跨縣域異地醫院就診的醫療救助對象，應按規定履行轉診或備案手續。對未按規定履行分級診療手續的救助對象，基本醫療保險不予受理的，醫療救助也不予受理；基本醫療保險或大病保險下調報銷比例的，醫療救助相應下調救助比例。

第七條實施救助的醫療費用是指本人一次性住院或治

療年度內累計發生的住院醫療費用中符合基本醫療保險報銷目錄范圍，在基本醫療保險、大額醫療補助、商業保險、大病保險報銷后的個人自負費用。同一病種，符合重特大疾病救助條件的，按照重特大疾病救助標準救助，不再享受基本醫療救助。

第八條建立醫療救助標準動態調整機制。具體救助標準由市民政局根據每年資金籌集情況、困難群眾醫療需求、基本醫療保險或大病保險調整比例等因素提出動態調整意見，報市政府批準后實施，并將調整標準及時向社會公布。

第五章申請審批程序

第九條門診（日常）救助申請審批程序：

（一）患慢性病或患重特大疾病需后期門診治療和長期服藥的重點救助對象向街道辦事處（鎮人民政府）提出書面申請，并提供戶口本、身份證、診斷證明；

（二）街道辦事處（鎮人民政府）對救助對象相關情況進行核查后，在《咸陽市城鄉醫療救助（慢性病救助）申請審批表》填注審核意見上報縣市區民政局；

（三）縣市區民政局對上報人員及時審批。符合條件的，在年救助封頂線內按比例進行救助或發放虛擬購藥卡；不符合條件的，填注原因并退回街道辦事處（鎮人民政府）。

（四）救助對象在已開通一站式門診救助的定點醫療機構門診治療時，提供本人身份證和相關救助對象證明可直接享受門診救助，也可以通過民政部門發放的虛擬購藥卡直接到定點藥店購藥治療。

第十條住院救助申請審批程序

（一）一站式住院救助（定點醫療機構住院救助）申請審批程序：

1、重點救助對象持相關救助對象證明、本人身份證，在定點醫院醫療救助窗口辦理入院手續，醫院核實救助對象身份后，開具入院證明，并通過醫療救助系統報縣市區民政局審批。縣市區民政局接到醫院申請后，3個工作日內對救助對象身份、病情再次進行核實，確認無誤后批復定點醫院實施一站式醫療救助。

2、其他特殊困難群眾持本人身份證和需要提供的其他證明，向戶口所在地街道辦事處（鎮人民政府）申請。經核實身份后，在《咸陽市城鄉醫療救助（一站式住院救助）申請審批表》上填注意見并上報縣市區民政局。縣市區民政局審核后，符合條件的，通過救助系統錄入審核后即可進行一站式醫療救助。不符合條件的，填注原因并退回街道辦事處（鎮人民政府）。

3、患重特大疾病的救助對象在已開通大病保險同步結算業務的定點醫療機構就醫，均可享受重特大疾病一站式醫療救助服務。

4、救助對象出院結算時，經基本醫療保險、大額醫療補助、大病保險支付后，直接在醫院醫療救助窗辦理醫療救助，救助金由醫院根據救助標準核算并墊付，救助對象支付自負費用即可出院。

5、在定點醫療機構住院期間，未完成審批手續的救助對象或在未開通大病保險同步結算業務的定點醫療機構就醫的重特大疾病患者，申請醫療救助均按醫后救助申請審批程序辦理。

（二）醫后救助（非定點醫療機構住院救助）申請審批程序：

1、救助對象出院后，向街道辦事處（鎮人民政府）提出書面申請，提供相關救助對象證明（五保證、低保證、家庭困難證明等）、戶口本、身份證、診斷證明以及經基本醫療保險、大病醫療補助、商業保險、大病保險報銷后的個人自負醫療費用相關票據；

2、街道辦事處（鎮人民政府）對救助對象相關情況進行核查后，在《咸陽市城鄉醫療救助（醫后救助）申請審批表》上填注意見并上報縣市區民政局。

3、縣市區民政局對上報人員及時審批。符合條件的，按救助標準社會化發放救助金；不符合條件的，填注原因并退回街道辦事處（鎮人民政府）。

4、市、縣兩級醫保中心已開通“一站式”報銷機制服務大廳的，救助對象攜帶相關證明和票據可直接在服務大廳申請及辦理醫后救助。

第六章資金保障與管理

第十一條資金保障

（一）中央、省級財政補助資金；

（二）市級財政配套資金；

（三）縣市區級財政配套資金；

（四）社會捐贈資金；

（五）醫療救助資金利息收入。

第十二條資金管理

（一）市、縣（區）財政要科學測算醫療救助資金需求，將醫療救助資金納入年度財政預算。福彩公益金、無明確意向的社會捐贈資金可以安排一定數量用于醫療救助。

（二）醫療救助資金納入國庫管理，單獨核算，專款專用。醫療救助工作經費納入社會救助工作經費統籌考慮。

（三）縣市區民政局按季度向定點醫療機構（藥店）足額撥付醫療救助資金。

（四）用于資助參保參合的醫療救助資金，原則上不得超過當年醫療救助基金總量的10%，用于因病致貧以及其他困難群眾醫療救助資金，不得超過當年醫療救助基金總量的20%。醫療救助基金累計結余不應超過當年籌集基金總額的15％，年終結余資金可以結轉下年度繼續使用。

第七章組織與實施

第十三條醫療救助實行政府負責制，各級民政部門為醫療救助工作主管部門，財政、衛計、人社、保監、監察、審計等部門按職責分工做好相關工作。

（一）民政局負責醫療救助的政策制定、組織實施和日常管理，確定定點醫療機構，建立健全各項規章制度，加強規范化管理。適時將醫療救助情況向社會公布，接受群眾監督。

（二）財政部門負責醫療救助資金的籌集、管理和監督，將醫療救助資金納入國庫管理，單獨核算，專款專用，不得提取管理費或列支其他任何費用。

（三）衛計、人社、保監部門負責對定點醫療服務機構及人員的監督管理，規范醫療行為，控制醫療費用，做好新型農村合作醫療、城鎮醫療保險、大病保險、商業保險的銜接工作及定點醫療機構開通“一站式”結算醫療救助的協調工作。

（四）審計、監察部門要對醫療救助資金使用情況進行監督、檢查，確保資金規范使用。

第八章監督與處罰

第十四條醫療救助經辦機構和個人在工作中有玩忽職守、徇私舞弊或貪污、挪用、滯留救助資金的，追究相關單位及經辦人員的責任。涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。

第十五條醫療救助定點醫療機構和工作人員在工作中違反相關規定，弄虛作假的，由衛計部門嚴肅處理。對違反規定的定點醫療機構，經核實后，取消其醫療救助服務資格。

第十六條申請醫療救助困難群眾有弄虛作假、虛報冒領、騙取醫療救助資金的，取消其救助申報資格，并追回救助資金。構成犯罪的，移交司法機關。

第十七條縣市區民政局落實公示制度，并設立舉報電話，接受社會監督。

第九章附則

第十八條本辦法自印發之日起執行，有效期五年，原《咸陽市城鄉醫療救助辦法（試行）》（咸民發?2011?130號）廢止。