各鎮人民政府、街道辦事處，新區、高新區、農村經濟開發區、大縱湖旅游度假區管委會，區各委、辦、局，區各直屬單位：

根據《江蘇省新型農村合作醫療條例》、省衛計委轉發《國家衛生計生委辦公廳關于做好新型農村合作醫療幾項重點工作的通知》（蘇衛農衛〔2014〕9號）等文件精神，為進一步完善我區新型農村合作醫療（簡稱新農合）保障制度，進一步提高新農合籌資標準和參合群眾受益程度，切實減輕參合患者醫藥費用負擔，現就我區新型農村合作醫療籌資標準和補償方案調整如下：

一、參合對象與參合辦法

1.轄區內農村居民（含農村中小學生）以戶為單位參加戶籍所在地的新型農村合作醫療。居住在鄉鎮的城鎮居民和其他人員，可以參加當地新型農村合作醫療；已參加城鎮職工、城鎮居民和中小學生等基本醫療保險的人員，不得參加新型農村合作醫療。已參加新農合的人員，需要參加其他基本醫療保險的，其本人應于下一年度退出新農合。

2.農村居民因婚嫁、就學、來鹽務工等原因戶口遷入本地或在本地長期生活，未參加或者停止參加其他基本醫療保險的，可參加當地的新農合。

3.在新農合上一個繳費期至下一個繳費期之間出生的嬰兒、退役的士兵，可以參加當年度的新農合。

4.農村五保、低保、孤兒、重點優撫對象和精減職工等民政救助對象，愿意參加新型農村合作醫療的，由民政局核準后報區合管辦統一辦理。

二、資金籌集與使用

（一）籌資標準

我區新農合籌資標準為480元，其中各級財政補助為380元、個人參合資金為100元。農村低保、五保、孤兒、重點優撫對象和精減職工等民政救助對象的個人參合資金，由區財政在民政救濟資金中安排。

個人參合經費的收繳工作原則上在上年12月底前完成，外出務工人員可延長到當年2月底。

當年出生的嬰兒、退役士兵，在籌資結束后到2月底前參合的，繳納個人費用部分，在3月1日至當年年底參合的，繳納籌資標準全額費用。

外來務工、就學等在我區長期居住人員，繳納籌資標準全額費用。

（二）籌資辦法

1.各鎮人民政府、街道辦事處負責新農合籌資工作，村民委員會協助鎮政府做好籌資與宣傳發動工作，鎮村醫療衛生機構要積極配合參與籌資工作。

2.積極推行定時間、定地點的“兩定籌資”。村民委員會要通知轄區居民在規定時間到指定地點繳納個人參合費用，并向辦理繳費人員提供全省統一的基本信息。

（三）資金使用

1.新農合資金用于參合病人的門診和住院費用補償，以及為參合群眾繳納新農合大病保險參保費用。實行門診、住院總額預算管理，門診統籌資金占20-25%，用于住院補償的資金占比不超過75%；農村居民大病保險保費按每參合居民不低于15元提取。

2.新農合基金年度結余控制在10%以內，累計結余控制在20%以內（含風險基金）。

三、補償范圍

（一）統一藥品目錄。定點村衛生室(社區衛生服務站)全部使用江蘇省網上采購監管臺公布的《國家基本藥物目錄(基層部分)》內藥品；鎮級定點醫療機構全部使用江蘇省網上采購監管臺公布的《國家基本藥物目錄(基層部分)》和《江蘇省基層醫療衛生機構增補藥物目錄(基層部分)》；區級定點醫療機構使用江蘇省網上采購監管臺公布的省標目錄并符合《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄（2009修訂版）》的藥品，住院患者《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄》內藥品使用達90%（實行按病種付費的除外），達不到此標準的按此比例與患者結算，經辦機構據實與醫療機構結算。轉區外就醫者對照《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄（2009修訂版）》和《鹽城市新農合市級定點醫療機構補充藥物目錄（2013修訂版）》執行。

（二）統一診療項目目錄(見附表：新農合診療項目表)。異地就醫患者的診療服務項目執行《鹽城市新農合異地就醫診療服務項目目錄》規定。

四、補償標準

（一）門診補償

1.普通門診。普通門診醫藥費補償限于鎮、村兩級定點醫療機構，不設起付線，補償比例分別為45%、50%，年度最高支付限額為700元。區級以上（含區級）醫療機構普通門診費用不予報銷。鎮、村定點醫療機構收取的一般診療費統一為10元/人，其中新農合補償80%。

2.門診特殊病種。需要長期門診治療的慢性病納入門診特殊病種管理，針對慢性病或特殊病種的專項且在政策范圍內的門診醫藥費用，以合規費用的10%為起付線，參照同級醫療機構住院補償比例予以結報。

慢性病病種：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、糖尿病、慢性潰瘍性結腸炎、結核病、慢性腎臟疾病、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病、類風濕病、冠心病、肺心病。年度封頂線4000元。

特殊門診病種：惡性腫瘤（納入重大疾病保障病種除外）、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血、精神病（納入重大疾病保障病種除外）、腦血管意外（出血）恢復期、慢性活動性肝炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、強直性脊柱炎、帕金森病。年度封頂線20000元。

3.鎮、村兩級定點醫療機構日門診處方限額分別為50元、30元。

(二)普通住院補償

1.起付線（單位：元）。

2.政策補償比。

轉診到區及區外定點醫療機構住院治療的參合人員，如醫藥費用實際補償比低于30%，按實際補償比30%執行。

未經轉診到區級及區外定點醫療機構住院發生的醫藥費用按規定標準50%補償。

3.封頂線。取消個人年度醫藥費用補償封頂線。

（三）重大疾病補償

納入農村重大疾病醫療保障范圍的病種有：兒童先天性心臟病、白血病，宮頸癌，乳腺癌，重性精神病，終末期腎病，耐多藥肺結核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結腸癌，直腸癌，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂。以上病種的救治補償，按照省、市制定的實施方案執行，實行限額收費、定額補償。

（四）意外傷害補償

意外傷害患者發生的醫藥費用，經村衛生室調查、公示一周，鎮經辦機構核實、區大病保險承辦機構調查復核，應當由第三人負擔醫藥費用的，不在新農合補償之列；無第三人負擔、第三人無法確定或者無支付能力的（憑權威部門出具的相關手續），由新農合按政策補償比30%進行補償（起付線同普通住院起付線）。轉區及區以上醫院住院就醫的意外傷害病人的醫藥費用，原則上憑相關手續回所在鎮衛生院合管辦結報。

（五）大病保險

參合人員發生的高額合規醫藥費用，經新農合補償后，納入大病保險。

五、就醫補償程序

1.參合者憑新農合卡和身份證或戶口簿在村、鎮醫療機構就診；根據病情需要逐級轉診至區級、市級、省級、省外醫院。因病情需要轉診到區外定點醫療機構住院治療的參合人員，由鹽城市第三人民醫院出具轉診手續。常年在外地工作生活的參合者須辦理異地就醫登記，在工作生活所在地約定醫院就醫。

2.鹽都區域內就醫實時補償，轉診到市內、省和省外簽約聯網醫院的病例聯網的實時補償；辦理轉診或者異地居住登記、持有異地長期工作、生活的暫住證（居住證）、房產證，并在指定醫院就診的病例，出院后憑本人身份證或戶口本，轉診證明或暫住證（居住證）、房產證，新農合卡、出院記錄、費用清單、原始發票，在鎮經辦機構辦理住院費用審批補償手續。

六、其它規定

1.以家庭為單位未全員參合的，符合補償政策的醫藥費用在原結報比例的基礎上，再按家庭參合人口比例折算補償。

2.新生兒自出生之日起15個工作日內，父母（均需參加新農合或城鎮居民醫保、城鎮職工醫保）為其申請參加新型農村合作醫療的，其自出生之日起產生的醫藥費用納入新農合基金補償范圍。新生兒出生后15個工作日內，其父母（均需參加新農合或城鎮居民醫保、城鎮職工醫保）未為其參加新農合的，自補辦之日起計算，3個月后發生的醫藥費用納入新型農村合作醫療基金補償范圍。

3.跨年度住院患者，僅參合年度發生的醫藥費可予補償。未連續參合和新參合人員，參合當年4月1日以后發生的醫藥費方可按政策補償。婚進人員上一年度在原戶籍地參合的，可視為連續參合。

4.孕婦產前篩查、新生兒疾病篩查費用納入門診報銷，區級定點機構產前篩查門診補償比例參照鄉鎮執行。計內正常分娩、陰道手術助產和剖宮產醫藥費用，按病種定額標準扣除政府補助的500元，剩余部分按比例進行補償；計外正常分娩、陰道手術助產和剖宮產醫藥費用，在計內人員按病種定額標準基礎上減500元后，剩余部分按比例進行補償。

5.接受的醫療服務有專項資金補助的、有相關機構減免費用的，以實際支付的合規部分為基數給予補償。

6.參合人員經民政、總工會、勞動保障等部門審定的醫療救助對象，就診醫藥費除按新農合、大病保險規定補償外，再根據醫療救助補償標準同時進行相應的“一站式”補償。

七、規范定點醫療服務機構管理

1.嚴格執行分級診療規定，各定點醫療機構要將新農合補償實施方案以通俗語言和模擬案例進行解讀，并制作宣傳板，進行長期宣傳、公布，著力引導參合農民首選當地基層醫療機構就診，理性選擇定點醫療機構就診，減少醫療廣告對參合農民就醫的誤導。對于基層醫療衛生機構違反規定推諉本級承擔的病人、越級轉診病人，衛生行政部門要加大對基層醫療機構和接收醫院的處罰力度，以維持正常的診療秩序。鄉鎮之間取消轉診制度，就診醫藥費實時結報；鎮衛生院（一級醫院）因條件所限不能診治的患者，應視病情就轉診到具備服務能力的中心衛生院（二級醫院）進行治療，按鎮級衛生院補償標準補償。鹽城市第三人民醫院負責全區轉區外就醫患者的審批，公示審批流程，制訂轉外就醫審批制度和規范，確保區外轉診率控制在10%以內。

2.嚴格執行公示制度，定點醫療服務機構應公示服務項目收費標準、藥品價格、合作醫療基金收支情況、監督舉報電話等；鎮級定點醫療機構每月15日前公示轄區內上月參合人員補償情況，村衛生室每月6-20日公示上月參合人員的補償明細情況，公示的位置要醒目，內容要清晰，保證參合群眾的知情權和監督權。

3.推進新農合基金管理方式改革。新農合基金實行“總額控制、按月下撥、年終考核、超支自付”。加強核心運行指標監測，做到機構和病種全覆蓋；穩步推行“按床日付費”制度。全面開展定點醫療機構信用等級評價，強化定點醫療機構基金風險共擔機制，促進定點醫療機構主動參與做好支付方式改革工作，保障基金安全穩運行。

4.對定點醫療機構實行績效考核管理，對不能履行合作醫療職責，不遵守合作醫療有關規定，不合理檢查、用藥、治療、將門診病人轉作住院病人、“掛床”住院或分解住院的單位，按實際費用的2-3倍予以處罰。

5.對定點醫療機構醫師實行新農合服務協議管理，強化醫療保障對醫療服務的監控作用，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，提高定點醫療機構執業醫師新農合服務質量，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，實現以低廉的費用提供優質服務的目標。對徇私舞弊、弄虛作假騙取結報資金的相關人員，除責令其退回騙取的基金外，處騙取金額3倍的罰款，對責任單位通報批評、限期整改，逾期不改或整改不到位的，暫停或取消定點醫療機構服務資格，并追究相關人員責任。

6.參合群眾應持本人身份證（戶口簿）和新農合卡就醫，未持卡就醫發生的醫藥費用不予結報（急診患者除外）；參合人員將有效證件轉借他人使用的，一經發現，當年予以凍結處理并按相關規定追究醫療機構、責任醫生、出借人和使用人的責任。

7.參合群眾在定點醫療機構就醫，按補償方案直接辦理醫藥費用補償，費用由定點醫療機構先行墊付，逐月統計報區合管辦，經核實后，按各定點醫療機構全年核定的總額序時撥付。對定點醫療機構原則上實行新農合經費定額管理、總額控制、超支自負的辦法，強化自我約束。

8.各定點醫療機構按參合群眾住院醫藥費總額的1%結算上解資金，每年年底統一匯到區合管辦，作為合作醫療工作考核獎勵基金。

9.改善定點醫療服務機構服務態度和條件，提高服務質量和效率，使參合群眾綜合滿意度保持在95%以上。