農(nóng)村醫(yī)保“先看病后報銷”最新談?wù)?/h1>更新時間：2023-08-13 07:53:07 高考知識網(wǎng) www.comonvc.cn

　　社會醫(yī)療保險制度的建立，使得人們看病越來越方便，而社會上有的人卻利用醫(yī)保管理漏洞大發(fā)不義之財，沒看病也“報銷”，想報多少報多少，每次都在萬元以上。記者從北京市延慶縣檢察院獲悉，該院日辦理了于金山、高小慧、胡建明等9人利用偽造醫(yī)療票據(jù)虛報重大疾病詐騙醫(yī)保案件，初步查實，涉案金額達200余萬元，這是一起有組織的、農(nóng)村合作醫(yī)療保險領(lǐng)域詐騙案件。3月7日，該團伙一名犯罪嫌疑人李玉林被檢察機關(guān)依法批準逮捕，落網(wǎng)人數(shù)達到10人，目前仍有涉案人員在逃。

通過親朋好友擴大騙保群

　　5月一天，北京市延慶縣的李玉林因感冒去延慶縣醫(yī)院看病。當他看完病正準備從醫(yī)院出來時，一名男子往李玉林手里塞了一張卡片。李玉林仔細一看，卡片上寫著:醫(yī)保卡提錢，聯(lián)系人“我本善良”，李玉林沒太在意，回到家便將卡片隨手放在茶幾上。

　　李玉林的妻子發(fā)現(xiàn)卡片后，詢問他醫(yī)保卡提錢是什么意思，李玉林將白天在醫(yī)院收到卡片的事情告訴了她，他妻子提議給卡片上的“我本善良”撥個電話問問怎么回事。

　　李玉林撥通電話，對方男子向李玉林介紹起了自己的“業(yè)務(wù)”……掛了電話后，李玉林經(jīng)和妻子商量決定和對方合作，看能不能拿到錢。

　　第二天上午，李玉林將妻子的醫(yī)保卡姓名、賬號等信息通過電話告訴“我本善良”。對方提出要提前支付運作費2800元，李玉林討價還價，最后以2000元成交。

　　幾日后，“我本善良”打電話給李玉林說事情辦成，約他趕到白月光咖啡店見面，一手交錢一手交貨。

　　進入咖啡店，李玉林看到一名戴著帽子和墨鏡的男子向他招手示意，李玉林落座后，對方稱他就是“我本善良”，接著拿出一個文件袋，抽出一疊材料讓他看。李玉林大概看了看，是寫有他妻子姓名的在北京某著名醫(yī)院治療肝癌的病歷、住院記錄，以及相關(guān)發(fā)票，費用總計4萬余元。

　　李玉林將約定好的2000元給了“我本善良”，接著詢問了如何將這些票據(jù)變成錢。

　　拿到票據(jù)后，李玉林便和妻子前往延慶農(nóng)村合作醫(yī)療中心。將“我本善良”提供的全套票據(jù)交給醫(yī)保中心前臺的工作人員，二人忐忑地看著報銷人員處理票據(jù)，生怕對方問自己什么問題。當報銷人員說“行了”時，兩人松了一口氣。

　　幾日后，李玉林妻子果然查到自己醫(yī)保卡中打入了3萬余元，這件事后李玉林決定自己組織報銷人員從中抽頭。

　　他發(fā)動親朋好友四處“借用”醫(yī)保卡。關(guān)系比較的親戚，告訴對方“借用”醫(yī)保卡，在制作假票據(jù)報銷后，自己拿大頭，僅剩幾百塊錢作為好處費交給對方。關(guān)系遠一些的同事和朋友，便像傳銷似的向?qū)Ψ浇榻B空卡報銷的好處，一些動了貪念的人紛紛入伙，他們將自己的醫(yī)保卡交給李玉林騙保，還發(fā)動自己的親戚朋友作為下線，騙得報銷款后先與李玉林分成，再分給下線相關(guān)人員。

　　李玉林在一年間里通過親朋好友發(fā)展下線20余人，詐騙醫(yī)保款百萬元。記者了解到，像李玉林這樣的“頭目”有4人，涉及人員50余人。

　　承辦此案的檢察官指出，該案涉案人員多為嫌疑人的親朋好友和熟人。嫌疑人先“報銷”自己的醫(yī)保卡，然后把手伸向其他人，他們以好處費為誘餌，利用親朋好友、熟人、老鄉(xiāng)、同事等人的醫(yī)保卡進行騙保，甚至直接介紹親友入伙共同參與騙保，一人收集多人卡，從中抽頭漁利，李玉林騙保最為典型。騙保形成親友間的利益鏈條，隨著參與人數(shù)增多騙保規(guī)模也越來越大。

百萬報銷款查無醫(yī)院記錄

　　12月的一天，北京市延慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心一位工作人員在審查報銷醫(yī)療票據(jù)時，發(fā)現(xiàn)有一張票據(jù)有些異樣，這張北京某著名醫(yī)院的診療票據(jù)上的收費章與其他該醫(yī)院票據(jù)上的印章有些不一樣，該醫(yī)院正規(guī)票據(jù)上的劃價章較大，并且字跡清晰，而這張票據(jù)印章圖案較小、字跡模糊。

　　工作人員仔細查看，發(fā)現(xiàn)票據(jù)樣式也顯得有點怪，顏色和內(nèi)容設(shè)置均與正常票據(jù)略有不同。工作人員覺得很蹊蹺，便又檢查了期所有的報銷材料，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，還有類似情況的異樣票據(jù)，并且數(shù)量還不少。

　　工作人員意識到問題的嚴重性，立即將情況上報，此事引起單位領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，單位領(lǐng)導(dǎo)迅速組織相關(guān)人員對所有票據(jù)進行了全面清查，發(fā)現(xiàn)有四五十份病患提供的醫(yī)療票據(jù)都存在著收費章、劃價章等與正規(guī)票據(jù)不一致等情況。該單位與其中一部分票據(jù)顯示的診療醫(yī)院取得聯(lián)系，查詢該病患的就診情況，經(jīng)查票據(jù)上顯示的病患根本未在該醫(yī)院就診。因懷疑有人偽造票據(jù)進行虛假報銷，該單位領(lǐng)導(dǎo)立即撥打110報了警。

　　公安機關(guān)對該案以詐騙案立案偵查。警方從該醫(yī)保中心提供的這些怪異報銷憑證入手，逐步展開偵查活動。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，這些用來報銷醫(yī)保款的治療、住院記錄均來自北京一些著名醫(yī)院，票據(jù)記載著治療胃癌、肝硬化等嚴重疾病，報銷數(shù)額均在萬元以上，有的高達數(shù)十萬元，異樣票據(jù)總計數(shù)額達200余萬元。

　　醫(yī)保詐騙，醫(yī)院是否知情?辦案人員分別前往報銷票據(jù)顯示的醫(yī)院調(diào)查。辦案人員通過調(diào)取醫(yī)院記錄，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院根本就沒有這些病人的住院登記及治療記錄。那么，這一套套完整的報銷憑證究竟是從哪兒來的呢?

　　經(jīng)過警方辦案人員的周密偵查，很快將于金山、高小慧、李玉林等涉嫌醫(yī)保詐騙案件的相關(guān)人員抓獲。經(jīng)審訊，幾名犯罪嫌疑人供述了犯罪事實，交代了虛假報銷憑證的來源。

　　原來，假票據(jù)來自微信上一個名為“綠俠”的人。

醫(yī)保詐騙分為四個層級

　　于金山交代，他通過網(wǎng)絡(luò)結(jié)識了專門制作虛假醫(yī)療票據(jù)憑證、微信名為“綠俠”的人。他在得知對方可以提供用于報銷的醫(yī)療票據(jù)后，雙方談定了合作內(nèi)容，由于金山向其提供醫(yī)保人員的信息，由“綠俠”按要求提供每個人的報銷所需的全套醫(yī)療票據(jù)。這些票據(jù)包括入院記錄、出院記錄、診斷證明、住院病歷、用藥清單以及住院發(fā)票等。手續(xù)要花錢購買，雙方商定按人頭收費，索要一個人的一套票據(jù)，“綠俠”收費2000元。

　　醫(yī)院為什么不知情?承辦此案的檢察官告訴記者，主要是制度問題，有的醫(yī)保報銷部門未與各定點醫(yī)療機構(gòu)間建立診療信息網(wǎng)絡(luò)共享機制，對于前來報銷醫(yī)療費用的參保人員是否確實患病、是否曾在某家醫(yī)院就診、是否實際進行過手術(shù)，以及使用了何種藥品等信息無法進行查證。醫(yī)保部門報銷人員僅憑報銷人提供的診療票據(jù)和憑證便為其辦理報銷事宜，缺乏有效的監(jiān)督管理機制無疑給了犯罪分子可乘之機。此案充分暴露出醫(yī)療報銷環(huán)節(jié)工作機制的重大缺陷。

　　記者在采訪中了解到，該案的醫(yī)保詐騙犯罪嫌疑人分工明確，分贓比例較為固定，團伙成員之間上下配合、分工負責(zé)，組織結(jié)構(gòu)分為四個層級:第一層級人員為持有醫(yī)保卡的人員，這部分人最多，他們把自己的醫(yī)保卡交給中介人“報銷”，按比例與中介人分錢;第二層級人員負責(zé)招攬人員，廣泛收集醫(yī)保卡，事成后抽頭;第三層級人員負責(zé)聯(lián)絡(luò)制作虛假醫(yī)療票據(jù)人等事宜;第四層級人員負責(zé)制作和提供醫(yī)保人用于報銷的假票據(jù)。其中，二、三、四層級人員都清楚自己在做弄虛作假的違法事，而一層人員有的知道，有的不知道。檢察官說，本案中有一家人的兒子把其母親的醫(yī)保卡拿走，兒子知道用卡“報銷”醫(yī)療費，他的母親并不知道兒子拿卡干什么。

　　檢察官介紹，一張醫(yī)保卡多次騙保易被審核單位發(fā)現(xiàn)，因此，犯罪嫌疑人為應(yīng)對審核和擴大撈錢范圍，編織了一個有組織有規(guī)模的騙保鏈條，以中介人介紹形式從醫(yī)保卡人群中發(fā)展“報銷”人員，騙保后按比例分錢，以此作為謀取不義之財?shù)漠a(chǎn)業(yè)。

　　犯罪嫌疑人高小慧經(jīng)人介紹結(jié)識了醫(yī)保“報銷”中介人于金山，談到利用醫(yī)保卡賺錢時，于金山稱很容易賺錢，承諾只要有醫(yī)保卡，通過運作沒看病也能報銷錢，運作人、中介人、卡主人按比例分成都有好處。在利益的驅(qū)使下，高小慧以各種理由收集了親朋好友以及同事等多人的醫(yī)保卡，把這些卡提供給于金山去運作，于金山通過運作搞到了住院(出院)證明、藥單、治療單等所有手續(xù)。

　　于金山拿到持卡人看病、住院、治療、藥單等票據(jù)后，前往持卡人相關(guān)的醫(yī)保管理中心進行報銷，這些假單據(jù)就在個別審核人員眼前蒙混過關(guān)。通過審核，醫(yī)保中心將報銷款打入報銷人員的醫(yī)保賬戶中。這樣，毫無疾病的報銷人卻以“肝癌”等各種重病得到了數(shù)萬元至數(shù)十萬元錢，于金山等中介人從持卡人身上抽取一半左右的好處費。

　　檢察官指出，當前醫(yī)保詐騙犯罪已形成規(guī)模性犯罪鏈條，犯罪人數(shù)在農(nóng)村地區(qū)呈幾何速度發(fā)展壯大，嚴重影響醫(yī)保制度在農(nóng)村地區(qū)的正常運行。該案嫌疑人呈“一對多”的樹形結(jié)構(gòu)分布，涉及人員多，發(fā)展速度快。辦案數(shù)據(jù)顯示，從9月到9月，參與的人數(shù)達到50余人。

案后說法

　　檢察機關(guān)建議建立診療信息網(wǎng)絡(luò)共享臺

　　對于如何預(yù)防此類犯罪，承辦此案的檢察官指出，首先，醫(yī)保部門應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)間建立診療信息共享機制。通過網(wǎng)絡(luò)信息臺對病患姓名、就診時間、就診科室、所患疾病及用藥情況等基本信息進行共享，方便醫(yī)保報銷部門對報銷人員提供的醫(yī)療票據(jù)、住院等憑證進行實質(zhì)審查與核對，從源頭上消除利用虛假醫(yī)療票據(jù)進行詐騙的滋生土壤。對重大疾病報銷加大審查力度，嚴格審查報銷憑證的真實性，要與定點醫(yī)院取得聯(lián)系，核實病患實際診療情況。

　　其次，應(yīng)當建立定點醫(yī)院票據(jù)和樣章檔案。對定點醫(yī)院涉及醫(yī)保報銷的票據(jù)、病歷樣式，以及真實樣章圖樣進行采集，制作檔案保存。在受理報銷事宜時，對其提供的醫(yī)療票據(jù)、病歷說明、繳費憑據(jù)等是否與該醫(yī)院檔案中的相關(guān)票據(jù)一致進行檢查核對，對發(fā)現(xiàn)不一致的及時調(diào)查核實，避免虛假票據(jù)。

　　檢察官還提到對轉(zhuǎn)院證明進行檢查的必要性。定點醫(yī)院在給病患開具轉(zhuǎn)院證明時，應(yīng)對病患本人進行詢問和相關(guān)檢查。對確有轉(zhuǎn)院治療必要的病患經(jīng)規(guī)定程序開具轉(zhuǎn)院證明，對病患親友或熟人提出要求開具轉(zhuǎn)院證明的不要輕易開具，防止利用轉(zhuǎn)院證明實施騙保行為。

　　北京市公安局延慶分局法制處負責(zé)人向記者介紹，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城市醫(yī)療保險是國家保障民生、促進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要舉措，目的是統(tǒng)籌資源、服務(wù)民生。犯罪分子一時動了貪念，偽造虛假票據(jù)詐騙國家醫(yī)保報銷款，嚴重損害了國家醫(yī)療保障制度的正常運行秩序，涉嫌構(gòu)成詐騙犯罪，公安機關(guān)對于此種犯罪依法嚴厲打擊。告誡準備實施或正在實施詐騙醫(yī)保的犯罪分子，一步錯，步步錯，不要因為一時貪念毀了自己的一生。

　　當前農(nóng)村醫(yī)保管理中心未與定點醫(yī)療機構(gòu)形成信息聯(lián)網(wǎng)，這種情況下，醫(yī)保報銷部門應(yīng)加強管理，加大對票據(jù)真實性的審核力度，要與定點醫(yī)療機構(gòu)保持溝通，對票據(jù)及用章的變化情況及時進行信息共享，通過加強制度建設(shè)防止醫(yī)療騙保等違法犯罪，讓醫(yī)保制度真正發(fā)揮保障民生的積極作用。