山東是全國率先推行新農合大病保險省級統(tǒng)籌的省份。初，在我省大病保險政策出臺后，中國人壽山東省分公司和中國人保財險山東分公司成功競標新農合大病保險承辦機構，開啟了政府購買商業(yè)保險服務于大眾的新紀元。

　　去年12月，省政府又出臺《關于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，確定從今年起將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度進行整合。據山東保監(jiān)局統(tǒng)計數據顯示，截至今年上半年，大病保險繼續(xù)實行全省統(tǒng)籌，覆蓋人群由農村居民擴大到城鄉(xiāng)居民7000多萬人。上半年，全省報銷大病保險醫(yī)療費用6.5萬余人次，賠付金額8300多萬元，提升大病患者醫(yī)療費用補償比例8.8個百分點。

　　日，記者跟隨大病保險的承辦機構之一——中國人壽山東分公司，走訪省內濰坊、菏澤等地，調查大病保險整合后的推進情況。

不僅大病補，其他疾病超過額度同樣補

　　“真沒想到這么快就拿到了大病補償金。”今年8月，鄄城董口鎮(zhèn)西宋村參合人員高某說，她因顱內感染住院治療，共支出醫(yī)療費161561.53元，新農合報銷59680.13元。中國人壽山東省分公司接到大病申請資料后，確定屬于報銷范圍，當天審核給付大病補償金32484.96元。事實上，顱內感染并不屬于20類大病范圍，今年我省大病保險實行新政策后，很多因患有其他疾病而承受巨額醫(yī)療費用的患者，能因此享受到更多的實惠。

　　按照《山東省居民大病保險工作實施方案》(簡稱《方案》)規(guī)定，對原新農合重大疾病醫(yī)療保險確定的20類重大疾病，單獨給予補償。患20類重大疾病以外的其他疾病發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費用，按醫(yī)療費用額度補償的辦法給予補償。這意味著，我省最新推行的大病保險政策將從病理角度的“大病”過渡到實際花費的“大額”。

　　中國人壽山東分公司健康保險部總經理助理包海峰向記者解釋說，新農合重大疾病醫(yī)療保險只針對20類大病補償，合并為居民大病保險后，補償范圍大大擴展。所有疾病，在居民基本醫(yī)療保險補償之后，個人自付合規(guī)費用按一定比例進行二次報銷。

　　記者了解到，截至今年8月17日，中國人壽山東分公司承辦范圍地市已撥付居民大病保險資金55665.6萬元，約占首期應撥付資金的60.16%;居民大病保險已補償11.69萬人次，補償金額達14689.29萬元。

即時結報讓報銷更方便

　　7月7日，壽光市洛城街道王銅村參合人王某辦理出院手續(xù)，醫(yī)院工作人員從發(fā)起計算到返回結果，僅用10秒不到，就為她辦妥二次報銷。18天前，她因患蛛網膜下腔出血住進了壽光市人民醫(yī)院，共花費166971.22元，其中基本醫(yī)療保險67320.23元，大病保險二次報銷42083.47元，個人支付不到6萬元。

　　《方案》規(guī)定，各級相關部門要對居民醫(yī)保信息系統(tǒng)的實施改造升級，建立起統(tǒng)一數據庫，通過信息系統(tǒng)與所有經辦機構、定點醫(yī)療機構聯網，實現大病保險的即時結報。

　　從中國人壽山東省分公司推進即時結報情況看，青島、煙臺、濰坊、日照、菏澤等地區(qū)走在前列。但由于系統(tǒng)對接和過渡期政策相對復雜等原因，其它地市的對接工作還在積極實施中。

　　青州市新農合醫(yī)療辦公室主任楊春花說，該市已于今年6月底完成了系統(tǒng)對接，現在老百姓直接在醫(yī)院就可以完成所有的申報，不用再在醫(yī)院和保險公司之間來回奔波。目前，在青州市內醫(yī)院和門診接受治療，并符合賠付條件的病人，已經實現了百分百即時結報。

商業(yè)保險有望發(fā)揮更大作用

　　記者了解到，中國人壽山東省分公司現擁有200多名核保人員，不但了解各類健康保險細則，而且熟悉醫(yī)療病理等專業(yè)知識。該公司副總經理徐明光說，公司正不斷擴充這支專家隊伍。正是因為有了這個隊伍，使得中國人壽大病保險運行做到了零風險、零投訴。隨著社會管理水提高、政府購買商業(yè)保險服務范圍將進一步擴大，這支隊伍將發(fā)揮更大作用。

　　徐明光認為，商業(yè)保險公司積極參與社會醫(yī)療改革十分必要，以市場化的運轉模式對疾病進行風險管理，利用大數據做好疾病預防、風險分散，通過嚴密的理賠程序減少醫(yī)療費用非正常支出，可以助推醫(yī)療改革順利進行，這也是中國人壽組建上述專業(yè)化隊伍的原因。