太原市規(guī)范和完善城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)

　　從1月1日起，我市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將按新的規(guī)定執(zhí)行。9月21日，記者從市人社局了解到，為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，經(jīng)市政府同意，市人社局、發(fā)改委、財(cái)政局、民政局四部門研究制定了《太原市規(guī)范和完善城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》。此次大病保險(xiǎn)實(shí)施方案最大的變化是：大病保險(xiǎn)支付方式和報(bào)銷比例實(shí)行分段遞增補(bǔ)償，個(gè)人負(fù)擔(dān)越重，補(bǔ)償金額越多。

　　依法依規(guī)參加并享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，全部納入城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。

　　保險(xiǎn)范圍包括參保居民因患大病發(fā)生的高額住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金不予支付費(fèi)用以外的項(xiàng)目費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金不予支付費(fèi)用項(xiàng)目范圍包括：一是服務(wù)項(xiàng)目類。掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等，出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。二是非疾病治療項(xiàng)目類。各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目;各種健康體檢;各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目(除圍產(chǎn)期保健)。三是各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。四是診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束 CT、 眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具，各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。五是物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。六是治療項(xiàng)目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源，除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植，視眼矯形術(shù)。七是氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目等。

保險(xiǎn)待遇有四項(xiàng)：

　　一、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬元，最高支付限額為40萬元，包括醫(yī)療年度內(nèi)二次補(bǔ)償金額。醫(yī)療年度內(nèi)首次享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)后，再次及多次住院的，大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線為零，不再設(shè)立起付線。

　　二、支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。

　　三、二次補(bǔ)償。住院醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的個(gè)人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。

　　四、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)。參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例在上述規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低5%。

　　城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫按當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的8%計(jì)算籌集，統(tǒng)一從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，基金結(jié)余不足時(shí)，在年度提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)解決資金來源問題，逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制和財(cái)政支持機(jī)制。參保人員個(gè)人不再繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　此外，隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水等變化，逐步調(diào)整城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高我市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保障力度。我市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一管理、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水。城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度一致。