西安大病醫保

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　　西安市關于開展城鄉居民大病保險試點工作的實施方案

　　為減輕城鄉居民大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫療保障體系，根據《國家發展改革委等六部門關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2015〕2605號)和陜西省發展改革委等六部門印發《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施方案》的通知(陜發改醫改〔2015〕1793號)要求，結合我市實際，現就開展城鄉居民大病保險試點工作制定本實施方案：

一、開展城鄉居民大病保險工作的基本原則

　　(一)堅持以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。

　　(二)堅持政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水和質量。

　　(三)堅持責任共擔，持續發展。大病保險保障水要與經濟社會發展、醫療消費水及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支衡的原則，合理測算、穩妥起步，規范運作，保障資金安全，實現可持續發展。

二、工作目標

　　完成大病保險工作試點，推進新農合市級統籌。初步建立城鄉居民大病保險市級統籌制度，實際支付比例不低于50%;“十二五”期間，逐步健全城鄉居民統籌的多層次的醫療保障體系，實現基本醫療保險與大病保險、重特大疾病醫療救助醫療保障體系的無縫銜接;力爭到“十二五”末，城鄉居民醫療保險實際支付比例逐步提高到不低于70%。

三、工作任務

　　(一)城鄉居民大病保險享受對象和范圍界定

　　凡參加我市城鎮居民醫保、新農合并全額繳費的參保(合)人，均納入大病保險統籌(農村新生兒出生當年，隨參加新農合母親享受基本醫保及大病保險待遇，自第二年起按規定繳納參合費用)。大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要保障參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保和新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。城鄉居民大病保險補償按照自然年度運行，每年1月1日至12月31日住院就診的參保(合)城鄉居民享受當年度城鄉居民大病保險補償政策。

　　(二)城鄉居民大病保險籌資機制

　　1.籌資標準�；I資標準由招標確定(20元-25元)，以后將根據我市經濟社會發展水、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水，以及大病保險保障水等因素，適時調整大病保險的籌資標準。

　　2.資金來源。大病保險資金從城鄉居民醫保年度籌資時新增的政府補助資金中提取。

　　3.統籌層次和范圍。開展大病保險首先實行城鄉居民市級統籌，提高抗風險能力。逐步建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的大病保險制度。

　　(三)大病保險起付標準及支付比例的設定

　　我市城鄉居民大病保險起付標準為：一個醫療年度內，城鎮居民基本醫療保險參保人員個人負擔的合規醫療費用累計超過1.5萬元、新農合參合人員個人負擔的合規醫療費用累計超過8000元以上部分均可享受大病保險補償政策。超過起付標準的個人自付費用部分按分段比例累進補償。自付1.5萬元(新農合為8000元)(不含)-5萬元(含)部分按50%予以補助;自付5萬元(不含)-10萬元(含)部分按60%予以補助;自付10萬元(不含)以上部分按80%予以補助，限額不設封頂線。

　　(四)資金管理

　　大病保險費由醫療保險經辦機構按照年度參保人數和人均籌資標準核算當年城鄉居民大病保險費，統一上繳市財政社保專戶(大病基金賬戶)，市財政局根據大病保險資金使用情況及醫療保險經辦機構意見，逐筆將大病保險費撥付給承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司。

　　(五)不予支付事項

　　1.門診(含門診慢性病等)、急診門診。

　　2.未經醫保部門批準，在本市非定點醫療機構住院(急診住院除外)。

　　3.生育、計劃生育及因工(公)負傷類的醫療。

　　4.在零售藥店購藥。

　　5.使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品以及《國家基本醫療保險藥品目錄》明確規定的單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材。

　　6.各類器官、組織移植的器官源及組織源。

　　7.人工器官和體內置放材料，超過城鎮基本醫療保險限價規定兩倍以上部分。

　　8.超過國家、省市物價部門規定及城鎮基本醫療保險規定的待遇標準。

　　9.對突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救。

　　10.西安市城鎮基本醫療保險診療項目和范圍中明確不予支付的項目。

　　(六)城鄉居民大病保險的承辦方式

　　1.采取向商業保險機構購買大病保險的方式。市衛生局、市人力資源社會保障局、市財政局、市發改委等部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求。市政府通過招標選擇一家商業保險公司，報省醫改領導小組辦公室審定后，以市政府名義與保險公司簽訂承辦合同。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后簽訂合同，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。做好與民政救助等現行政策的銜接。

　　2.商業保險機構基本準入條件。執行國家及陜西省統一制定的招標準入條件。(1)符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;(2)在中國境內經營健康保險專項業務5年以上;(3)具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，并提供業務、財務、信息技術等支持;(4)配備一定數量的醫學等專業背景的專職工作人員;(5)能夠實現大病保險業務單獨核算。

　　3.規范細化大病保險合同管理。堅持公開、公、公正和誠實信用的原則，規范招標程序。招標主要包括人均保費、具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。保險合同依照省合同范本，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限為1年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保(合)人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。要遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率(盈利率及管理成本合計控制在3%以內)，建立以保障水和參保(合)人滿意度的考核辦法和大病保險基金超額結余及政策性虧損的動態調整機制。

　　4.加強大病保險賠付工作監管。城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療主管機構要配合商業保險公司做好大病保險的賠付工作，提供必要的信息、經辦服務。同時加強對商業保險公司賠付工作的監督管理。

　　5.不斷提升大病保險管理服務的能力和水。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算。加強城鎮居民醫保、新農合經辦服務的信息化建設，做好與大病保險的銜接，力爭達到“一站式”即時結算服務，簡化報銷手續，確保群眾方便及時地享受大病保險待遇。發揮商業保險機構全國網絡等優勢，為參保(合)人提供異地結算等服務。依規及時合理地向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上提供多樣化的健康保險產品。

　　(七)完善大病保險監管體系，明確部門監管職責

　　1.加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保(合)人權益。醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調作用，做好跟蹤分析、監測評價、監督考核等工作，定期組織對商業保險公司賠付情況進行審核。市人力資源社會保障局、市衛生局作為城鎮居民基本醫保、新農合主管部門，做好基本醫保與大病保險的銜接，通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道，在市城鎮居民基本醫療保險、新農合主管部門設立舉報電話等方式進行監管，對賠付率、保障水達不到要求的，應及時提出整改意見，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水。城鎮居民醫保及新農合經辦機構應提供基本醫保報銷信息，維護參保(合)人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。市財政局對基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險應嚴格遵守省財政廳出臺的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計，對違規違紀行為進行查處。

　　2.強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。市衛生局、市人力資源和社會保障局要充分發揮商業保險機構醫療保險機制的作用，協同推進支付方式改革，規范醫療行為，控制醫療費用。

　　3.建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。市醫改工作領導小組(辦公室)定期召開工作會議，聽取相關部門匯報，審定大病保險相關政策，監督檢查大病保險制度落實情況，建立通報考核制度。