白城醫(yī)保新政策

　　文件較長，小編截取與白城市民相關(guān)信息如下：

【統(tǒng)一繳費標準】

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費標準。

　　1.繳費基數(shù)：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位，單位繳費基數(shù)為本單位職工個人繳費基數(shù)之和。職工個人繳費基數(shù)為本人上年度工資總額，工資總額按照國家統(tǒng)計局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計方法計算。職工個人上年度工資低于上年度白城市在崗職工均工資60%的，按60%確定繳費基數(shù);高于上年度白城市在崗職工均工資300%的，按300%確定繳費基數(shù);無法認定工資總額的單位，以上年度白城市在崗職工均工資乘以職工人數(shù)做為繳費基數(shù)。

　　2.繳費比例：參加城鎮(zhèn)職工統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險的單位，單位繳費率為6%，職工個人繳費率為2%;參加單建統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員或單位，以上年度白城市在崗職工均工資做為基數(shù)，繳費率為4.2%，不建個人賬戶。

　　3.繳費年限：城鎮(zhèn)職工達到國家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，城鎮(zhèn)職工(含靈活就業(yè)人員)基本醫(yī)療保險累計繳費年限(含視同繳費年限)為男滿30年，女滿25年(含視同繳費年限)。其中，2001年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費年限。自2001年1月1日以后，基本醫(yī)療保險實際繳費年限從參保繳費之日起開始計算。本辦法實施后，參保人員實際繳費年限不能少于15年。參保人員繳費年限達到上述條件并辦理了退休手續(xù)，可按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。參保人員繳費年限沒有達到上述標準的，須按照參保人員退休上一年度繳費基數(shù)的 6%，由參保單位一次性補繳勞動關(guān)系存續(xù)期間的醫(yī)療保險費。補繳后仍沒有達到上述標準的，參保人員可按退休上一年的繳費基數(shù)的6%，一次性補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費后，享受基本醫(yī)療保險退休人員待遇。補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金，不計入個人帳戶。

　　靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，繳費年限沒有達到上述標準的，按達到退休年齡時上年度白城市在崗職工均工資的4.2%，一次性補繳差額年限的基本醫(yī)療保險費，不建個人賬戶，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

　　外地調(diào)入本統(tǒng)籌區(qū)域的參保人員，達到法定退休年齡的，轉(zhuǎn)入前的繳費年限與轉(zhuǎn)入后的繳費年限合并計算。

　　實行市級統(tǒng)籌前，參保單位退休人員總數(shù)超過在職職工總數(shù)30% 以上的，超過部分人員應(yīng)由參保單位按照本單位上年末退休人員均退休費的6% ，按月繳納的風(fēng)險儲備金繼續(xù)保留。市級統(tǒng)籌后辦理退休的參保人員按上述繳費年限規(guī)定執(zhí)行。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準。

　　實行市級統(tǒng)籌后，全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準統(tǒng)一為成年人每人每年510元，其中個人繳費190元，學(xué)生兒童每人每年360元，個人繳費40元。政府補助標準為人均不低于320元，中央、省、市、縣(市、區(qū))各級財政具體補助標準按有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。各項補助不能重復(fù)享受。對可享受多項補助的人員，采取就高不就低的原則。

　　省調(diào)整居民保險繳費及補助標準時，隨省文件適時調(diào)整。

三、城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險繳費標準。

　　城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險繳費標準為每人(含退休人員)每年100 元，原則上由個人承擔(dān)。

四、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險繳費標準。

　　城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險繳費標準為每人每年30元，從居民基金中提取(居民不單獨繳費)，建立大病保險基金，納入社會保險基金財政專戶管理，實行單獨列帳、獨立核算。

五、城鎮(zhèn)職工生育保險繳費標準。

　　按照《白城市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》(白政發(fā)〔2015〕5號)文件規(guī)定執(zhí)行。

【統(tǒng)一待遇支付水】

一、基本醫(yī)療保險待遇。

　　參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可享受統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險待遇，還可以享受門診大病、門診慢性病醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員享受單建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險待遇。

　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可享受住院、門診大病和社區(qū)門診統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險待遇。參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費、新生兒醫(yī)療費。治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發(fā)生的醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

二、基本醫(yī)療保險待遇支付標準。

　　1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支付標準。

　　(1)個人賬戶劃入標準。職工計入個人賬戶的金額按職工年齡段確定，45周歲(含45周歲)以下的按本人繳費基數(shù)的2.5%計入，46周歲以上未到正常法定退休年齡的職工按本人繳費基數(shù)的2.8%計入，上述兩項均含個人繳納的2%，達到享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇標準的退休(職)按本人上年度均退休費的3% 計入。

　　(2)個人賬戶支付范圍。個人賬戶基金屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)、繼承、繳納職工補充醫(yī)療保險費，除醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地居住人員、參保人員死亡外個人賬戶資金不得提取。其支付范圍為：參保人員在定點零售藥店購買藥品的費用;參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用和應(yīng)由個人支付的住院醫(yī)療費用;符合政策規(guī)定的其他費用。

　　(3)起付標準。在一級醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院)、二級醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)就診的參保職工，年內(nèi)首次住院起付標準分別為300元、500元、800元，年內(nèi)再次或多次住院起付線為200元、300元、500元。因在異地居住、轉(zhuǎn)診、急診在統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，住院起付線按三級醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。

　　(4)最高支付限額。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6萬元，今后根據(jù)基金運行情況和經(jīng)濟社會發(fā)展狀況適時調(diào)整。

　　(5)支付比例。參保職工在本市行政區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院的合規(guī)醫(yī)療費，在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為90%，退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為92%。異地住院治療的合規(guī)醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

　　使用乙類藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施項目的，由個人先負擔(dān)10%，其余部分再按規(guī)定的報銷比例進行報銷。

　　(6)報銷時限。上年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，報銷時間不得超過下年度6月30日前。因用人單位欠費而導(dǎo)致職工醫(yī)療費不能報銷的，由用人單位自行負責(zé)支付，不得從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。

　　2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付標準。

　　(1)起付標準。在一級以下醫(yī)療機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)就診的參保人員，住院起付標準分別為200元、400元、800元、1100元。

　　(2)最高支付限額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額是指參保人員在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標準之內(nèi)的住院、門診大病、門診慢性病醫(yī)療費總額。最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金根據(jù)本方案規(guī)定的比例，按照分段計算、累加支付的辦法報銷。參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，年度內(nèi)享受累計最高支付限額為16萬元。

　　(3)住院基金支付比例。

　　在一級以下醫(yī)療機構(gòu)住院就診的，起付標準以上到6萬元(含6萬元)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為80%，6萬元以上至16萬元的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為85%。

　　在一級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)住院就診的，起付標準以上到3萬元(含3萬元)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%、65%、55%;3萬元以上到6萬元(含6萬元)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、70%、60%;6萬元以上到16萬元(含16萬元)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、75%、65%;經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地治療的、突發(fā)疾病按規(guī)定及時備案的住院醫(yī)療費，報銷比例按當?shù)叵鄬��?yīng)的同級定點醫(yī)療機構(gòu)和費用分段支付比例降低10個百分點。

　　使用乙類藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施項目的，由個人先負擔(dān)10%，其余部分再按規(guī)定的報銷比例進行報銷。

　　參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費、新生兒醫(yī)療費支付限額參照白城市職工生育保險相應(yīng)標準執(zhí)行，限額以內(nèi)醫(yī)療費按本方案規(guī)定相應(yīng)居民住院報銷比例執(zhí)行。參保居民住院治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發(fā)生的醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例與居民相應(yīng)住院報銷比例相同。

　　(4)待遇等待期。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員(含在校學(xué)生和少年兒童)，須按自然年度連續(xù)繳費。每年1月1日開始至當年的6月30日止一次性繳納當年醫(yī)療保險費，待遇享受期限為當年7月1日起至下年度6月30日止。超過規(guī)定繳費期限不滿一年補繳的，自繳費之日起設(shè)置30天等待期，中斷繳費超過一年的應(yīng)補繳斷保期間的欠費及政府補貼，并設(shè)置60天等待期。符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件而未參保的人員，在繳費期或待遇享受期內(nèi)繳費的可繳納當年費用，并在待遇享受期間內(nèi)設(shè)置90天等待期。對參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員在60天內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的不設(shè)置等待期，超過60天的設(shè)置90天等待期。中斷繳費期間和等待期內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　(5)報銷時限。居民醫(yī)療保險的待遇享受期為每年7月1日至下一年度的6月30日止，此期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，報銷時限不得超過下年度12月31日前。

　　3.城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險待遇支付標準。

　　職工補充醫(yī)療保險由市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采取招標方式確定的商業(yè)保險公司為保險人承辦。商業(yè)保險公司應(yīng)按照不低于《白城市人民政府關(guān)于印發(fā)白城市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法的通知》(白政發(fā)〔2015〕13號)文件規(guī)定的待遇標準執(zhí)行。

　　4.城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險待遇支付標準。

　　(1)保障標準。城鎮(zhèn)居民大病保險在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷后，對需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予再補償。

　　(2)補償基數(shù)。城鎮(zhèn)居民大病保險補償基數(shù)根據(jù)城鎮(zhèn)居民人均收入水動態(tài)調(diào)整。城鎮(zhèn)居民大病保險補償基數(shù)為9600元(年度內(nèi)多次住院的補償基數(shù)累計計算，補償基數(shù)不包括住院起付標準部分)。

　　(3)支付比例。支付比例分段遞增，補償基數(shù)以上至1萬元(含1萬元)支付50%;1萬元至5萬元(含5萬元)區(qū)間每增加1萬元，支付比例提高1%;5萬元至10萬元(含10萬元)支付65%;10萬元以上至30萬元支付80%。

　　(4)支付限額。城鎮(zhèn)居民大病保險年度最高報銷額度為30萬元。

　　(5)城鎮(zhèn)居民大病保險補償按照自然年度執(zhí)行，每年1月1日至12月31日就醫(yī)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，享受當年度大病保險補償政策。參保人員跨年度住院治療的，應(yīng)在當年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用。

　　5.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病、門診慢性病待遇支付標準。

　　(1)保障范圍。門診大病暫定為：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、白內(nèi)障手術(shù)、體外沖擊波碎石、動靜脈人工內(nèi)瘺形成術(shù)、痔瘡手術(shù)等7種手術(shù)類治療病種。

　　門診慢性病診治病種暫定為：高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性心包炎、慢性胃炎、慢性腸炎、慢性膽囊炎、肺纖維化、心內(nèi)膜炎、胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胰腺炎、慢性鼻咽炎、高脂血癥、中耳炎、帕金森氏病、強直性脊柱炎、痛風(fēng)、原發(fā)性血小板減少性紫癜、慢性腹瀉、慢性鼻竇炎、甲狀腺功能亢進(減退)(藥物治療)、慢性再生障礙性貧血、子宮內(nèi)膜移位、癲癇、脊椎退行性病變、銀屑病、重癥肌無力、肺氣腫、股骨頭壞死、血友病、腎病綜合癥、慢性腎炎等40種。專科定點醫(yī)院居民慢性病門診診治病種暫定為：精神分裂癥、肺結(jié)核、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治療)等3種。

　　(2)支付標準。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門診大病醫(yī)療僅限于在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療,具體支付標準、起付標準與相應(yīng)住院統(tǒng)籌基金支付比例相一致，門診大病一個年度內(nèi)只設(shè)一次起付標準。

　　城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門診慢性病支付標準和管理辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。