人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司負(fù)責(zé)人解答異地就醫(yī)有關(guān)問題

請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹一下《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》出臺(tái)的背景情況。

年來我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)，保障水逐步提高，服務(wù)能力明顯提升。目前，各地普遍實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的問題。為解決參保人員異地就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問題，2009年人社部印發(fā)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》(人社部發(fā)〔2014〕190號(hào))。各地按照文件精神積極探索，取得了一定的成效，積累不少經(jīng)驗(yàn)。目前，已有27個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算臺(tái)，其中有22個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算;一些地方通過點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進(jìn)行了跨省異地就醫(yī)的探索。

然而，從全國(guó)范圍來看，異地就醫(yī)結(jié)算工作推進(jìn)中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算;省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計(jì)和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費(fèi)用結(jié)算存在手續(xù)復(fù)雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時(shí)有發(fā)生。對(duì)此，人力資源社會(huì)保障部按照*、國(guó)務(wù)院的要求和醫(yī)改有關(guān)部署，在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，會(huì)同財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委共同研究起草了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，并征求了國(guó)務(wù)院有關(guān)部門和各省(區(qū)、市)人社部門的意見。

此次異地就醫(yī)文件提出分層次解決異地就醫(yī)問題的思路是什么?有什么具體目標(biāo)?

《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》提出了分層次推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的思路：一是完善市級(jí)統(tǒng)籌。要求以全面實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo)，做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級(jí)異地就醫(yī)臺(tái)，通過臺(tái)開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。探索建立國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。

與分層次推進(jìn)的思路相適應(yīng)，這次文件也提出了相應(yīng)的工作目標(biāo)，明年將基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立完善國(guó)家和省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算臺(tái);全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進(jìn)。

文件之所以強(qiáng)調(diào)分層次推進(jìn)異地就醫(yī)工作，并提出階段性工作目標(biāo)，主要是考慮到當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源配置還很不衡，分級(jí)診療模式尚未建立，醫(yī)保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫(yī)問題不可能一步到位、一蹴而就，應(yīng)調(diào)動(dòng)各方面積極性，充分利用各級(jí)資源，避免因過分強(qiáng)調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過度集中，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。

文件提出跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的重點(diǎn)人群是異地安置退休人員，這類人員的具體范圍是什么?為什么要以這部分人員作為重點(diǎn)?

異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長(zhǎng)期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，長(zhǎng)期不返回參保地，異地就醫(yī)報(bào)銷時(shí)的“跑腿”和“墊支”問題對(duì)他們的影響最大，因此對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的需求最為迫切。同時(shí)，這部分人群界限相對(duì)比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《指導(dǎo)意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點(diǎn)人群。

下一步，結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進(jìn)，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探索將其他期跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

跨省異地安置退休人員在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)有什么特殊政策?

由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)還不完善、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，為了便于直接結(jié)算，《指導(dǎo)意見》對(duì)跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三個(gè)方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)時(shí)慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負(fù)擔(dān)。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。三是經(jīng)本人申請(qǐng)，異地安置退休人員個(gè)人賬戶資金可以劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門診就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)使用。

文件對(duì)利用虛假醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)保基金的情況有什么針對(duì)性的規(guī)定?

一些不法分子利用異地就醫(yī)時(shí)醫(yī)保信息不聯(lián)網(wǎng)的漏洞欺詐騙取醫(yī)保基金的情況確實(shí)存在，這其中既有參保人員個(gè)人行為，也有專門的犯罪團(tuán)伙參與其中，甚至還有個(gè)別醫(yī)院提供真的醫(yī)療發(fā)票參與騙保。對(duì)此，地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取了多種措施嚴(yán)加防范，但由于各地醫(yī)療票據(jù)格式、形狀相差太大，即使專業(yè)人士也很難識(shí)別，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)費(fèi)用真實(shí)性的難度也很大，因此確實(shí)難以杜絕。針對(duì)這個(gè)問題，《指導(dǎo)意見》分異地就醫(yī)的不同類型提出了要求：對(duì)于登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將他們納入統(tǒng)一管理，逐步與本地參保人一樣，提供相同醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和醫(yī)療行為監(jiān)控。對(duì)于異地轉(zhuǎn)診人員，參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立與就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)核查等工作。對(duì)于臨時(shí)異地急診人員，參保地認(rèn)為有必要對(duì)費(fèi)用真實(shí)性進(jìn)行核查的，就醫(yī)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要予以協(xié)助。今后，全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)作將逐步加強(qiáng)，信息系統(tǒng)進(jìn)一步完善，在方便廣大參保人員就醫(yī)結(jié)算的同時(shí)，將有效地遏制和防范偽造醫(yī)療票據(jù)進(jìn)行欺詐騙保等行為。

文件對(duì)于各地貫徹落實(shí)這項(xiàng)工作提出了什么要求，如何保證政策落地?

《指導(dǎo)意見》出臺(tái)后，下一步的重點(diǎn)工作就是抓好落實(shí)。文件中對(duì)于人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生等部門在異地就醫(yī)工作中承擔(dān)的主要職責(zé)提出了明確的要求，此外，人社部還將召開視頻會(huì)議進(jìn)行專門部署，并適時(shí)組織培訓(xùn)。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)牽頭此項(xiàng)工作，制定工作計(jì)劃，做好組織落實(shí)，完善相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)程和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加快推進(jìn)異地就醫(yī)臺(tái)建設(shè)，為異地參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)。

在工作推進(jìn)中，將注重與各地的溝通，針對(duì)出現(xiàn)的問題和困難加強(qiáng)指導(dǎo)，做好協(xié)調(diào)，確保有關(guān)政策落地。