《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》日發(fā)布,全面宣告從醫(yī)院層面抓起的醫(yī)保精細(xì)化管理工作全面拉開。相應(yīng)地,以衛(wèi)寧軟件、萬達(dá)信息、海虹控股、東華軟件為代表的醫(yī)療IT公司的醫(yī)保控費(fèi)業(yè)務(wù)開展也拉開序幕。如衛(wèi)寧軟件先是重慶分公司加強(qiáng)位于川渝地區(qū)的醫(yī)療、社保業(yè)務(wù)的布局力度,隨后又拿下山西省醫(yī)保中心省級醫(yī)保控費(fèi)臺建設(shè)合同。

醫(yī)院主動控費(fèi)

醫(yī)院以往對醫(yī)保基金的管理態(tài)度相對被動,隨著《規(guī)范》落地,過去迫于醫(yī)保管理部門要求而被動控費(fèi)的醫(yī)院,將轉(zhuǎn)變態(tài)度積極主動進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)。

《規(guī)范》首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度,要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會,建立健全醫(yī)療保險管理體系,形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò),設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng),與本單位醫(yī)療行政管理部門行的獨(dú)立的醫(yī)療保險管理部門。

《規(guī)范》強(qiáng)調(diào),對于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)保基金的使用,要建立在合理的基礎(chǔ)之上,倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。在醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中,要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手,監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況,不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水。在不增加總體醫(yī)療費(fèi)用的同時,讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療,利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

人社部醫(yī)療保險司司長姚宏此前指出,醫(yī)療保險的“好日子”已經(jīng)結(jié)束。隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的逐步實現(xiàn),大規(guī)模、粗放式的擴(kuò)面已無空間,基金收入增幅大幅下降,但醫(yī)保基金支出持續(xù)增加。這要求醫(yī)保基金管理推進(jìn)內(nèi)涵式建設(shè)和發(fā)展。

業(yè)內(nèi)人士分析,如果醫(yī)院乃至醫(yī)生均有意識地進(jìn)行費(fèi)用控制,那么醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)將真正出現(xiàn)大地震,對各類產(chǎn)品的影響或許會比“限抗”政策對抗菌藥的沖擊來得更加激烈,尤其是糖尿病、高血壓等慢病用藥領(lǐng)域。這個沖擊的進(jìn)程會隨著醫(yī)院控費(fèi)規(guī)則的建設(shè)而緩慢推進(jìn),但對企業(yè)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整或產(chǎn)品研發(fā)而言,時間是極其緊迫的。

信息化為控費(fèi)添翼

以信息化手段進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi),普遍被認(rèn)為是未來的大趨勢。在全國醫(yī)保基金趨緊的大背景下,以各大公司在各大醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)的控費(fèi)臺,將為醫(yī)保基金帶來更精細(xì)化的管理能力。

業(yè)內(nèi)人士指出,通過信息化系統(tǒng)進(jìn)行控費(fèi),能夠?qū)γ恳焕�診療流程的規(guī)范程度以及處方的合理性進(jìn)行檢查,從而在最大程度上確保費(fèi)用支出的合理性。另外,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于人力有限,不可能對每一單診療流程進(jìn)行細(xì)致的審核,通過