第七十八條定點醫療機構、定點零售藥店應當建立與醫療保險制度相適應的內部管理制度和醫療保險工作機構，實行自我管理、自我約束。

第七十九條定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行政府有關醫療收費標準和藥品價格的規定，并予以公布。

定點醫療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。

第八十條定點醫療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫藥費用清單等單據，留存時間不得少于兩年。

定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。

第八十一條定點醫療機構提供醫療服務時應當執行基本醫療保險及地方補充醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的有關管理規定。

定點醫療機構為參保人使用前款規定以外的藥品、診療項目、醫療服務設施，應事先告知參保人并征得其同意。

定點醫療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫療保險記賬范圍。

第八十二條定點醫療機構中具有執業資格的醫師可按協議規定為參保人提供醫療保險服務。

醫師違反醫療保險有關規定造成醫療保險基金損失的，市社會保險機構可拒絕其提供醫療保險服務，將處理結果向社會公布，通報其所在的定點醫療機構并向市衛生行政主管部門提出依法處理的建議。

第八十三條參保人使用醫療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應當按照下列規定進行核查：

(一)購買處方藥的，核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;

(二)購買非處方藥的，應持本人社會保障卡，并核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工均工資的5%。

第八十四條定點醫療機構和定點零售藥店為參保人提供醫療服務實際發生的醫療費用，按本辦法規定和協議約定與市社會保險機構結算。

市社會保險機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的協議應約定結算方式和償付標準。

醫療保險費用結算采取總額控制下的復合式支付制度。

第八十五條參保人按照本辦法規定轉往市外醫療機構就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項、第(三)項情形的，發生的住院醫療費用由市社會保險機構按不高于本市醫療收費標準予以報銷后，再與本市轉出醫院按協議約定的辦法結算。

第八十六條市社會保險機構應與定點醫療機構約定償付標準，并按協議規定對定點醫療機構實際醫療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫療保險大病統籌基金中列支。

社區門診統籌基金有結余的，結余部分按比例獎勵給結算醫院后，其余部分結轉下一年使用。

第七章監督檢查

第八十七條市社會保險機構應當建立健全醫療保險基金財務制度，并將醫療保險基金收支情況向社會公布。

第八十八條社會醫療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會保險基金監督委員會的監督范圍。市財政、審計部門依法對醫療保險基金收支、結轉和管理情況進行定期審計，并將審計結果向市社會保險基金監督委員會通報。

第八十九條各級衛生行政主管部門、公立醫院管理機構應對定點醫療機構實行監督管理，將定點醫療機構執行醫療保險規定的情況納入醫療機構綜合目標管理的考核內容，并納入其負責人任期目標責任制。

第九十條市價格管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、廣東省、本市醫療服務和藥品價格政策實行監督。

市藥品監督管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監督。

第九十一條市社會保險機構組織設立社會保險醫療專家咨詢委員會。社會保險醫療專家咨詢委員會負責開展下列工作：

(一)為市社會保險行政部門依據本辦法制訂有關政策提供醫療保險方面的專業意見;

(二)為市社會保險機構進行醫療保險監督檢查提供技術指導，對監督檢查中發生的醫療疑難問題提供專家意見;

(三)為市社會保險機構設立醫療保險門診大病病種等提供專家意見;

(四)對參保人醫療保險門診大病確認提供專家意見;

(五)對參保人與定點醫療機構因出入院發生的爭議提供專家意見，對異常醫療費用進行評估;

(六)市社會保險機構委托的其他醫療保險工作。

社會保險醫療專家咨詢委員會的工作經費列入市社會保險機構部門預算。

第九十二條市社會保險機構應將參保人醫療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。

參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。

第九十三條任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規行為。

舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，