第一章總則

第一條為規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，維護(hù)參保人員享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本條例。

第二條本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動(dòng)。

第三條本市建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水及參保人員基本醫(yī)療需求相適應(yīng)、資金來(lái)源多渠道、待遇水多層次、城鄉(xiāng)一體化、可持續(xù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水劃分不同的檔次。

第四條本市建立、完善包括大病醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，滿(mǎn)足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。

第五條市、區(qū)、縣級(jí)市人民政府應(yīng)當(dāng)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，保障并逐步加大對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入，提高參保人員的社會(huì)醫(yī)療保障水。

市、區(qū)、縣級(jí)市人民政府應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的覆蓋面，建立功能完善、運(yùn)行高效、安全可靠的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

第六條市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)主管本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并組織實(shí)施本條例。

市發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、稅務(wù)、教育、科技和信息化、公安、物價(jià)、食品藥品、審計(jì)等有關(guān)行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本條例。

第七條本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付、咨詢(xún)等日常服務(wù)和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理及業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作。

本市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。

第八條街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、各類(lèi)學(xué)校應(yīng)當(dāng)按照本條例第二十五條第二款和第三款的規(guī)定，協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)事務(wù)。

第九條各級(jí)人民政府、社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道辦事處、村民委員會(huì)、居民委員會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳，提高全民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。

本市報(bào)紙、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體應(yīng)當(dāng)配合社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公益宣傳。

第十條本市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)下設(shè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢(xún)監(jiān)督委員會(huì)，由人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家、社會(huì)保險(xiǎn)專(zhuān)家和參保人員、用人單位、工會(huì)組織的代表組成，運(yùn)作經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政予以保障。

市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)組織擬訂本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)章時(shí)，應(yīng)當(dāng)征求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢(xún)監(jiān)督委員會(huì)的意見(jiàn)，采納其提出的合理意見(jiàn)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢(xún)監(jiān)督委員會(huì)及其組成人員有權(quán)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等單位執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進(jìn)行監(jiān)督，并有權(quán)向有關(guān)行政管理部門(mén)提出工作建議。

第二章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十一條本市職工應(yīng)當(dāng)參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其他符合國(guó)家規(guī)定條件的人員可以選擇參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

退休人員在達(dá)到法定退休年齡時(shí)參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)達(dá)到本條例第十九條規(guī)定年限的，按照規(guī)定享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未達(dá)到規(guī)定年限的，可以在繳費(fèi)至規(guī)定年限后，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未繳費(fèi)至規(guī)定年限，但是具有本市戶(hù)籍的，可以參加本市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十二條下列人員參加本市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)本市各類(lèi)學(xué)校全日制在校學(xué)生;

(二)具有本市戶(hù)籍的學(xué)齡前兒童、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員、農(nóng)村居民以及其他人員。

第十三條參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按照規(guī)定的比例共同分擔(dān)。

前款規(guī)定的由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用范圍，應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)定：

(一)國(guó)家和省關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定;

(二)本市根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定制定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以及急救、搶救期間所需藥品范圍的規(guī)定;

(三)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。

第十四條參保人員不得同時(shí)參加本統(tǒng)籌地區(qū)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也不得同時(shí)參加本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十五條按時(shí)足額繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，從繳費(fèi)次月開(kāi)始享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立的個(gè)人賬戶(hù)，其資金來(lái)源包括：

(一)按照規(guī)定的比例劃入個(gè)人賬戶(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)個(gè)人賬戶(hù)存儲(chǔ)額的利息;

(三)其他依法納入個(gè)人賬戶(hù)的資金。

第十七條參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可以使用個(gè)人賬戶(hù)的資金支付本人或者其直系親屬的下列費(fèi)用：

(一)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種和體檢的費(fèi)用;

(三)在本市定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用;

(四)個(gè)人需補(bǔ)交的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;

(五)其他符合國(guó)家、省、本市規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。

參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系存續(xù)期間，不得提取個(gè)人賬戶(hù)的資金，不得用于支付前款規(guī)定以外的費(fèi)用。

第十八條職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶(hù)余額可以移轉(zhuǎn)。在本市參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員離開(kāi)本市到其他統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，可以申請(qǐng)將其個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)的余額轉(zhuǎn)移至就業(yè)所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶(hù)。

職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶(hù)余額可以繼承。參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員死亡的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的期限內(nèi)將其個(gè)人帳戶(hù)余額交付給其繼承人。

第十九條在職職工應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參保繳費(fèi)至法定退休年齡。

本條例實(shí)施后首次參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)十五年且在本市累計(jì)繳費(fèi)滿(mǎn)十年的，可以不再繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;累計(jì)繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)未滿(mǎn)十五年的，繼續(xù)參保繳費(fèi)滿(mǎn)十五年且在本市累計(jì)繳費(fèi)滿(mǎn)十年后，可以不再繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

本條例實(shí)施前已參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，累計(jì)繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)十年且在本市累計(jì)繳費(fèi)滿(mǎn)十年的，達(dá)到法定退休年齡后，可以不再繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，由各級(jí)人民政府按照規(guī)定的比例補(bǔ)貼社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但不建立個(gè)人賬戶(hù)。

參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)段內(nèi)按保險(xiǎn)年度繳納城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受已繳費(fèi)年度的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因特殊情況無(wú)法在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)段內(nèi)參保繳費(fèi)的人員，在按保險(xiǎn)年度繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從繳費(fèi)次月開(kāi)始享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，之前發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由其本人承擔(dān)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)方式告知參保人員繳費(fèi)的具體時(shí)間，并提醒參保人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)。

第二十一條鼓勵(lì)本市參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員按年度持續(xù)參保繳費(fèi)。

市人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員持續(xù)繳費(fèi)的年限，采用提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例或者最高支付限額等方式，分梯次適度提高其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十二條鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的支付比例，應(yīng)當(dāng)高于在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例。

市衛(wèi)生行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)采取措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水，依法擴(kuò)大其配備藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍。

第二十三條市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生行政管理部門(mén)，根據(jù)參保人員參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的種類(lèi)、檔次、病種、就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支等情況，適時(shí)提出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年(月)度最高支付限額的調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

前款規(guī)定的調(diào)整方案在報(bào)市人民政府批準(zhǔn)前，應(yīng)當(dāng)征求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢(xún)監(jiān)督委員會(huì)的意見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)采取論證會(huì)、聽(tīng)證會(huì)等方式廣泛征求社會(huì)公眾和專(zhuān)家的意見(jiàn)，并通過(guò)本市主要媒體向社會(huì)公示，說(shuō)明調(diào)整理由和依據(jù)，公示期不少于十五天。

第三章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳

第二十四條用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。

社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核定的數(shù)額征收社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

市、區(qū)、縣級(jí)市人民政府應(yīng)當(dāng)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼資金納入財(cái)政年度預(yù)算，并按時(shí)足額劃撥到社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

第二十五條用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工統(tǒng)一申請(qǐng)辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記或者變更手續(xù)，代扣代繳職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工退休時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為其辦理有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)

街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)為其轄區(qū)內(nèi)屬于本條例第十二條第(二)項(xiàng)規(guī)定的人員，統(tǒng)一辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記或者變更手續(xù)，代收代繳個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

各類(lèi)學(xué)校應(yīng)當(dāng)為其在校學(xué)生統(tǒng)一向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記或者變更手續(xù)，代收代繳在校學(xué)生個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府和學(xué)校辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事務(wù)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)、工作便利和經(jīng)費(fèi)保障。

第二十六條用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)申報(bào)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并時(shí)，承繼單位應(yīng)當(dāng)履行原用人單位的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)。用人單位關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第二十七條用人單位的職工應(yīng)當(dāng)繳納的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人按規(guī)定比例分擔(dān)。

城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員按照規(guī)定數(shù)額繳交，各級(jí)人民政府按照規(guī)定的數(shù)額予以補(bǔ)貼。各級(jí)人民政府補(bǔ)貼的保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)視財(cái)力情況逐步增加。

第二十八條本市無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源和無(wú)法定贍養(yǎng)人的城鎮(zhèn)居民，享受最低生活保障的人員，持證的重度殘疾人，低收入困難家庭成員，農(nóng)村五保供養(yǎng)人員，社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員和享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象等醫(yī)療救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療救助金全額支付;參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療救助金按照參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。

失業(yè)人員在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。

第二十九條用人單位繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定在費(fèi)用列支和企業(yè)所得稅前扣除。參保人員繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在個(gè)人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。

用人單位或者參保人員依法繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還，多繳、錯(cuò)繳的除外。

第三十條用人單位欠繳職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求用人單位及時(shí)補(bǔ)繳，并將有關(guān)情況通知職工本人。職工有權(quán)要求用人單位及時(shí)補(bǔ)繳，或者向本條例第四十七條第一款規(guī)定的部門(mén)或者機(jī)構(gòu)投訴，受理投訴的部門(mén)或者機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)依法予以處理。

用人單位在欠繳之日起三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，給予參保人員計(jì)算繳費(fèi)年限，參保人員可予追溯享受欠繳期間的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位超過(guò)三個(gè)月補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，給予參保人員計(jì)算繳費(fèi)年限，欠繳期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的用人單位負(fù)擔(dān)。

第三十一條市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)，根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定、本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水、居民年齡構(gòu)成、收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)水和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支等情況，適時(shí)提出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

前款規(guī)定的調(diào)整方案在報(bào)市人民政府批準(zhǔn)前，應(yīng)當(dāng)征求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢(xún)監(jiān)督委員會(huì)的意見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)采取論證會(huì)、聽(tīng)證會(huì)等方式廣泛征求社會(huì)公眾和專(zhuān)家的意見(jiàn)，并通過(guò)本市主要媒體向社會(huì)公示，說(shuō)明調(diào)整理由和依據(jù)，公示期不少于十五天。

第三十二條跨統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)人員的繳費(fèi)年限計(jì)算辦法，按照國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第三十三條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和事業(yè)發(fā)展需要，合理規(guī)劃布局分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以在本市行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)，由各級(jí)人民政府列入年度財(cái)政預(yù)算予以保障，不得從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第三十四條本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度。

市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同市衛(wèi)生、食品藥品行政管理部門(mén)，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店具體的資格審查條件和規(guī)程并向社會(huì)公布。

制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店具體的資格審查條件，應(yīng)當(dāng)采取論證會(huì)、聽(tīng)證會(huì)等方式廣泛征求社會(huì)公眾、專(zhuān)家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的意見(jiàn)。

第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)單位的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行資格審查，符合條件的，授予定點(diǎn)資格。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，對(duì)其實(shí)施日常監(jiān)督管理與考核。

第三十六條市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店考核管理辦法，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店退出機(jī)制，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行經(jīng)常性監(jiān)督檢查。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并按照物價(jià)行政管理部門(mén)的有關(guān)規(guī)定收費(fèi)。為參保人員提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或者其直系親屬同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有下列行為：

(一)無(wú)正當(dāng)理由拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務(wù);

(二)采取減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、要求參保人員自購(gòu)藥品或醫(yī)療用品等違規(guī)方式，降低參保人員應(yīng)當(dāng)享受的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

(三)違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等，采取過(guò)度檢查、用藥、治療等違規(guī)方式，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失;

(四)將屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人支付;

(五)采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以欺詐、偽造證明材料等違法手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金;

(六)使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，或者將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用;

(七)將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失;

(八)將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付;

(九)其他損害參保人員合法權(quán)益、騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金或者造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

第三十八條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定為參保人員提供藥品銷(xiāo)售服務(wù)。

定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為：

(一)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金;

(二)使用參保人員個(gè)人賬戶(hù)資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或套取現(xiàn)金;

(三)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用;

(四)違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不按外配處方的藥品、劑量配藥，或者更換藥品;

(五)其他損害參保人員合法權(quán)益、騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金或者造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

第三十九條用人單位或者個(gè)人不得有下列騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為：

(一)偽造勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人個(gè)人資料參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);

(二)冒用、偽造參保人員身份或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥;

(三)偽造、變?cè)炱睋?jù)或者有關(guān)證明材料，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

(四)將個(gè)人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用，或者通過(guò)有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算;

(五)變賣(mài)使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得藥品或者醫(yī)用材料;

(六)使用個(gè)人賬戶(hù)資金支付非醫(yī)療費(fèi)用或者套取個(gè)人賬戶(hù)中的現(xiàn)金;

(七)以其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。

第四十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時(shí)上傳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用等相關(guān)信息。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備必要的管理機(jī)構(gòu)和人員。定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)內(nèi)設(shè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)職管理機(jī)構(gòu)，并配備專(zhuān)職人員。

第四十一條參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，應(yīng)當(dāng)遵守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。

參保人員不按照有關(guān)規(guī)定就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十二條參保人員發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算;應(yīng)當(dāng)由參保人員支付的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。

第四十三條參保人員在境內(nèi)異地居住、異地工作、外出學(xué)習(xí)或者學(xué)生寒暑假期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。

市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)逐步擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算的地區(qū)，方便參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算。

第四十四條市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)調(diào)閱有關(guān)病歷和收費(fèi)資料，衛(wèi)生、食品藥品和物價(jià)等行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人或者其他相關(guān)單位、人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供有關(guān)資料，不得偽造、變?cè)旎蛘唠[匿。

第四十五條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定建立用人單位和個(gè)人參保登記、繳費(fèi)和享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況的業(yè)務(wù)檔案，妥善保管登記、申報(bào)的原始憑證和支付結(jié)算的會(huì)計(jì)憑證，加強(qiáng)對(duì)參保人員個(gè)人權(quán)益記錄的管理，保證相關(guān)信息的完整。

用人單位和個(gè)人可以免費(fèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢(xún)其繳費(fèi)和享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、自助終端、電話或者網(wǎng)絡(luò)等方式提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢(xún)、查詢(xún)等相關(guān)服務(wù)。

第四十六條工商、民政、教育行政管理部門(mén)和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照市人民政府信息共享要求，及時(shí)向全市統(tǒng)一的信息共享臺(tái)提供與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的下列信息：

(一)用人單位成立、終止的信息;

(二)個(gè)人出生、死亡的信息;

(三)個(gè)人戶(hù)口登記、遷移、注銷(xiāo)的信息;

(四)在校學(xué)生入學(xué)、畢業(yè)的信息;

(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他信息。

第四十七條社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督電話，接受舉報(bào)和投訴，并依法及時(shí)處理。

社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)接到涉及本條例第三十七條第二款規(guī)定行為的投訴，情況復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保險(xiǎn)等方面的專(zhuān)家進(jìn)行論證，聽(tīng)取專(zhuān)家的意見(jiàn)。

屬于實(shí)名舉報(bào)或者投訴的，社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到舉報(bào)或者投訴之日起三十日內(nèi)將處理情況書(shū)面答復(fù)舉報(bào)人或者投訴人。

舉報(bào)、投訴的違法行為經(jīng)查證屬實(shí)后，社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)可以根據(jù)實(shí)際情況對(duì)實(shí)名舉報(bào)人或者投訴人予以獎(jiǎng)勵(lì)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第四十八條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源包括：

(一)用人單位和個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)各級(jí)人民政府的補(bǔ)貼;

(三)按規(guī)定收取的滯納金;

(四)基金的利息;

(五)其他合法收入。

第四十九條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別建賬，獨(dú)立核算。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由各級(jí)人民政府給予補(bǔ)貼。

第五十條市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政監(jiān)督和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)算、決算草案的審核。

市審計(jì)部門(mén)依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和結(jié)余的情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第五十一條市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供有關(guān)資料，不得拒絕檢查、謊報(bào)或者瞞報(bào)情況。

市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將監(jiān)督檢查結(jié)果定期向社會(huì)公布。

第五十二條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年定期將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、使用、管理和運(yùn)營(yíng)等情況向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

第五十三條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢(xún)監(jiān)督委員會(huì)可以通過(guò)下列方式對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督：

(一)每年聽(tīng)取社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、使用和管理等情況的報(bào)告;

(二)定期檢查社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)預(yù)決算、會(huì)計(jì)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表和其他有關(guān)文件、資料;

(三)聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行年度審計(jì)和專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向社會(huì)公布;

(四)要求有關(guān)單位就社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有關(guān)事項(xiàng)作說(shuō)明。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢(xún)監(jiān)督委員會(huì)發(fā)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理或者運(yùn)營(yíng)存在問(wèn)題的，有權(quán)向有關(guān)單位提出整改建議;發(fā)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員有違法行為的，有權(quán)向有關(guān)行政管理部門(mén)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)提出處理建議。

第五十四條市人民政府應(yīng)當(dāng)編制年度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，報(bào)市人民代表大會(huì)審查批準(zhǔn)。

市人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)的規(guī)定，通過(guò)聽(tīng)取專(zhuān)項(xiàng)工作報(bào)告、開(kāi)展執(zhí)法檢查等方式，加強(qiáng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和運(yùn)營(yíng)情況的監(jiān)督。

第六章法律責(zé)任

第五十五條用人單位違反本條例第二十六條規(guī)定，未按時(shí)足額繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期補(bǔ)繳，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)處以欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下罰款。

第五十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有本條例第三十七條第二款第(一)、(二)、(三)、(四)項(xiàng)行為之一的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)責(zé)令限期改正，處以五千元以上五萬(wàn)元以下罰款，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有本條例第三十七條第二款第(五)、(六)、(七)、(八)項(xiàng)行為之一的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)責(zé)令限期改正，責(zé)令退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下罰款，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，由相關(guān)行政管理部門(mén)依法吊銷(xiāo)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)資格。

第五十七條定點(diǎn)零售藥店有本條例第三十八條第二款所列行為之一的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)責(zé)令限期改正，退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下罰款，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，由相關(guān)行政管理部門(mén)依法吊銷(xiāo)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)資格。

第五十八條用人單位或者個(gè)人有本條例第三十九條所列行為之一的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金，處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十九條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金，處以違法行為涉及金額的二倍以上五倍以下罰款，由任免機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)按照管理權(quán)限依法對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六十條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)責(zé)令限期改正;由任免機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)按照管理權(quán)限依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)違反本條例第七條第一款的規(guī)定，未履行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的;

(二)違反本條例第十三條第二款規(guī)定，違法使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(三)違反本條例第二十四條第一款的規(guī)定，不按規(guī)定審核用人單位和個(gè)人的繳費(fèi)金額或者減免用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;

(四)違反本條例第四十二條、第四十三條的規(guī)定，克扣或者拒不按時(shí)支付應(yīng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用的;

(五)違反本條例第四十五條的規(guī)定，不按照國(guó)家規(guī)定建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案，丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)或者未按照規(guī)定向用人單位、個(gè)人免費(fèi)提供查詢(xún)服務(wù)的;

(六)其他違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。

前款規(guī)定的行為造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人損失的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六十一條社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本條例第二十四條第二款規(guī)定，未按照核定的數(shù)額征收社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或者未及時(shí)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，或者有其他違法行為的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)責(zé)令限期改正，由任免機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)按照管理權(quán)限依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

前款規(guī)定的行為造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人損失的，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六十二條社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)及其工作人員有下列行為之一的，由任免機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)責(zé)令改正，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)給予通報(bào)批評(píng)，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)違反本條例第十條第二款、第二十三條第二款、第三十一條第二款的規(guī)定，未按照規(guī)定征求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢(xún)監(jiān)督委員會(huì)意見(jiàn)的;

(二)違反本條例第二十三條、第三十一條規(guī)定，未按照規(guī)定程序調(diào)整社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年(月)度最高支付限額或者繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的;

(三)違反本條例第三十五條第一款規(guī)定，未按照規(guī)定的條件或者程序授予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店資格的;

(四)違反本條例第三十六條規(guī)定，未依法對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行經(jīng)常性監(jiān)督檢查，情節(jié)嚴(yán)重的;

(五)違反本條例第五十條第一款規(guī)定，未對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，情節(jié)嚴(yán)重的;

(六)違反本條例規(guī)定，未依法對(duì)違法行為進(jìn)行查處，情節(jié)嚴(yán)重的;

(七)徇私舞弊、濫用職權(quán)、玩忽職守的其他違法行為。

第六十三條有關(guān)行政管理部門(mén)及其工作人員有下列行為之一的，由任免機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)責(zé)令改正，對(duì)有關(guān)行政管理部門(mén)給予通報(bào)批評(píng)，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)工商、民政、教育行政管理部門(mén)和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)違反本條例第四十六條規(guī)定，拒絕信息共享的;

(二)市財(cái)政部門(mén)違反本條例第五十條第二款規(guī)定，未依法行使監(jiān)督職責(zé)，情節(jié)嚴(yán)重的;

(三)市審計(jì)部門(mén)違反本條例第五十條第三款規(guī)定，未依法行使監(jiān)督職責(zé)，情節(jié)嚴(yán)重的;

(四)徇私舞弊、濫用職權(quán)、玩忽職守的其他違法行為。

第七章附則

第六十四條市人民政府應(yīng)當(dāng)在本條例實(shí)施之日起十個(gè)月內(nèi)，根據(jù)本條例的規(guī)定制定實(shí)施辦法。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理規(guī)定，由市人民政府制定。

第六十五條本條例自1月1日起施行。