一、規(guī)定病種門診報銷待遇

1、規(guī)定病種門診補償比例

規(guī)定病種門診醫(yī)療費用按溫嶺市內定點醫(yī)療機構70%，臺州市內二級及以上定點醫(yī)療機構45%，臺州市外二級及以上(省外限二級公立)社保定點醫(yī)療機構35%的比例報銷。

2、規(guī)定病種門診補償范圍

(1)按住院報銷的病種

①惡性腫瘤放化療;②尿毒癥透析治療：血透限每周不超過3次;腹透每月腹透液限量180升;③重大器官移植術后門診抗排異治療;④失代償期肝硬化;⑤再生障礙性貧血;⑥慢性精神病;⑦血友病;⑧耐多藥性肺結核;⑨矽肺病;⑩兒童孤獨癥。

(2)按病種定額補償

①重大器官移植術后長期門診抗排異治療，可選擇每月定額補償1000元自購抗排異藥品和檢查，也可選擇按住院報銷。

②患苯丙酮尿癥的10歲以內患兒，按每月800元的標準實行定額補償。

(3)提高普通門診封頂線

腦癱、截癱、偏癱訓練，聾兒語訓、自閉癥兒童康復訓練等殘疾人康復項目，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，糖尿病綜合癥，年度內門診封頂限額提高到2400元。

(4)對高血壓、糖尿病患者實行基層醫(yī)療機構定點免費供藥。

二、規(guī)定病種門診備案辦法

一.下列病種經備案后可以獲得規(guī)定病種門診保險待遇：

惡性腫瘤放化療，再生障礙性貧血，失代償期肝硬化，血友病，兒童孤獨癥，慢性腎功能衰竭透析治療，重大器官移植后抗排異治療，苯丙酮尿癥(10周歲內)，耐多藥性肺結核，慢性精神病，矽肺病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腦癱、截癱、偏癱訓練，聾兒語訓、自閉癥兒童康復訓練，糖尿病合并心臟、腎臟、眼底、周圍神經病變和足壞疽等綜合癥。

二.備案申請?zhí)峤坏牟牧希?/strong>1.二級及以上醫(yī)療機構或相關專科醫(yī)院出具的期《疾病診斷證明書》：需明確疾病名稱和后續(xù)治療方案;2.期的出院小結或病案治療記錄;3.期有關檢查、化驗報告單(含病理報告單)等相關的確診資料;4.患者身份證原件、醫(yī)保卡原件、一寸正面照2張、代辦人身份證原件。

注1：矽肺病：必須提交本省職業(yè)病診斷機構發(fā)放的《職業(yè)病診斷鑒定書》。

注2：耐多藥性肺結核：①必須提供臺州市公共衛(wèi)生醫(yī)學中心的《疾病診斷證明書》;②定點醫(yī)院僅限溫嶺市第一人民醫(yī)院、臺州市公共衛(wèi)生醫(yī)學中心。

三、填寫《規(guī)定病種門診治療備案申請表》，并經戶籍所在地村(社區(qū))證明并蓋章。

門診專用病歷使用須知

《規(guī)定病種門診專用病歷》是對符合規(guī)定病種診斷標準的參保對象發(fā)放的專用病歷。參保人自發(fā)證之日起享受規(guī)定病種門診報銷待遇。

就診事項：參保人在自己定點的醫(yī)院門診時，需持專用病歷和本人醫(yī)保卡、身份證實名就診使用。就診時，參保患者應要求醫(yī)師在專用病歷上詳細記錄診治及處方、用法用量等情況，屬于規(guī)定病種門診報銷范圍的醫(yī)療費用可予報銷。

報銷事項：規(guī)定病種患者的特定門診醫(yī)療費用，在本市定點醫(yī)院就診的，在醫(yī)院結算時直接刷卡報銷;在市外定點醫(yī)院就診的需攜帶相關材料至市城鄉(xiāng)醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。當年的規(guī)定病種門診報銷必須在當年內辦理報銷;超過次年第一季度末的，不予報銷。

規(guī)定病種門診費用報銷材料：門診收據(jù)原件(含項目清單)、詳細就診記錄的門診病歷、患者身份證、醫(yī)保卡、代辦人身份證、專用病歷。有中草藥的需附詳細清單、有特殊藥品的需附相應檢驗報告。

注意：專用病歷中無就診記錄，以及超范圍、超劑量的門診醫(yī)療費用，不予報銷。規(guī)定病種門診用藥的處方量可放寬至一個月。

定點醫(yī)院：規(guī)定病種患者需自行選定一家定點醫(yī)院進行診治，如有調整變更，須到市城鄉(xiāng)醫(yī)保中心辦理手續(xù)，但一年內不得超過2次。在非定點的規(guī)定病種醫(yī)院就診的門診醫(yī)療費用，不予報銷。

年度檢驗：惡性腫瘤放化療、糖尿病綜合癥、重大器官移植術后抗排異治療、苯丙酮尿癥患者在一個年度審批周期后(審批日期起的一個周年)須再次備案認定;其他規(guī)定病種在備案后連續(xù)18個月無治療記錄的，須再次備案認定。認定時需提交參保人專用病歷、身份證原件、醫(yī)保卡原件、一寸正面照1張、代辦人身份證原件。