人社部發(fā)〔2015〕11號

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障廳(局)、財政廳(局)，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障局、財務(wù)局：

為落實中央經(jīng)濟工作會議精神，完成“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的有關(guān)任務(wù)，現(xiàn)就做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)療保障)工作通知如下：

一、完善籌資和待遇調(diào)整機制

(一)建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制。各級財政對居民醫(yī)療保障的補助標準在的基礎(chǔ)上提高60元，達到人均380元。其中，中央財政對120元基數(shù)部分按原有比例補助，對增加的260元按照西部地區(qū)80%和中部地區(qū)60%的比例給予補助,對東部地區(qū)各省份分別按一定比例給予補助。地方各級財政部門要按照要求足額安排地方財政補助資金，并及時撥付到位。同時，衡政府與個人的責任，逐步提高個人繳費占整體籌資的比重，建立政府和個人合理分擔可持續(xù)的籌資機制。居民個人繳費在人均不低于90元的基礎(chǔ)上提高30元，達到人均不低于120元。地方各級人社部門要做好個人繳費征繳工作，宣傳個人繳費義務(wù)，落實個人繳費責任，切實拓寬籌資渠道，改善籌資結(jié)構(gòu)。

(二)完善與籌資水相適應(yīng)的待遇調(diào)整機制。實施全民參保登記計劃，實現(xiàn)應(yīng)保盡保，減少重復參保。完成“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的任務(wù)目標，落實基本醫(yī)療保障和大病保險待遇政策，實現(xiàn)居民醫(yī)療保障政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到75%左右，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。同時，避免泛福利化傾向，防止待遇攀比對費用分擔機制造成沖擊。主動支持建立分級診療制度，完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保障差別支付政策。繼續(xù)做好居民醫(yī)療保障門診統(tǒng)籌工作，不斷完善居民醫(yī)療保障門診統(tǒng)籌保障機制。

二、完善居民醫(yī)療保障制度，強化管理服務(wù)

(三)全面推進大病保險制度。底所有地級以上統(tǒng)籌地區(qū)全面啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險，覆蓋所有居民醫(yī)療保障參保人員。科學合理確定籌資水，在確保居民醫(yī)療保障基金收支衡和待遇穩(wěn)步提高的前提下，逐步提高大病保險籌資標準，建立多渠道籌集機制。進一步提高經(jīng)基本醫(yī)療保障報銷后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用支付水，實際支付比例不低于50%。做好基本醫(yī)療保障、大病保險與醫(yī)療救助等各項制度的政策銜接和費用結(jié)算服務(wù)。

(四)建立和完善基金運行分析與風險預警機制。鞏固完善市級統(tǒng)籌，探索省級統(tǒng)籌，增強基金抗風險能力。高度認識防范基金風險的重要性，基于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，建立和完善基金運行分析和風險預警機制，定期對基金運行情況進行分析，監(jiān)控基金支出增長速度、基金結(jié)余等關(guān)鍵性指標，及時發(fā)現(xiàn)潛在風險。做好基金風險應(yīng)急處理預案，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字的地區(qū)，在一定時期內(nèi)應(yīng)暫緩提高醫(yī)療保障待遇，妥善處理基金收支不衡問題。加強醫(yī)療保障基金中長期精算工作，并基于精算結(jié)果，將基金結(jié)余保持在合理水。

(五)深化支付方法改革，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。按照《人力資源社會保障部關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方法改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號)和《人力資源社會保障部財政部衛(wèi)生部關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》(人社部發(fā)〔2012〕70號)，加大改革力度，加快改革步伐，全面推進按人頭付費、按病種付費和總額控制等復合付費方法，切實控制醫(yī)療費用過快增長。貫徹落實《人力資源社會保障部關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》(人社部發(fā)〔2014〕54號)相關(guān)要求，加強對醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，明確基金監(jiān)管職責，分類處理監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題。

(六)強化醫(yī)療保障信息化管理手段。加快推進金保工程二期建設(shè)，全面推進社會保障卡應(yīng)用和服務(wù)，建設(shè)和完善基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，逐步提高系統(tǒng)集中層級;優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng);充分利用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)成果，做好與商業(yè)保險機構(gòu)的系統(tǒng)對接，確保數(shù)據(jù)安全;逐步形成支持城鄉(xiāng)聯(lián)動和跨地區(qū)協(xié)作的信息化支撐體系，實現(xiàn)更為便捷高效的服務(wù)。

三、做好其他工作

(七)主動穩(wěn)妥推進相關(guān)工作。各地要以改革的勇氣和智慧，進一步深化改革，銳意創(chuàng)新，加快推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè);總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善政府購買服務(wù)的內(nèi)容、方法和管理手段，規(guī)范商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)，建立合理有效的績效考核評價機制。各地要按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，加強組織領(lǐng)導，精心組織，周密安排，抓好落實。要加強宣傳，做好輿情監(jiān)控，引導群眾合理預期。各地在居民醫(yī)療保障工作中遇到的重大問題請及時向人力資源社會保障部、財政部報告。