第一章

總則

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指由政府主辦，以家庭常住人口戶籍繳費和政府給予適當補助相結(jié)合，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇的制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持自愿的原則，按戶籍所在地(學生以學籍為準)實行屬地管理，鼓勵企業(yè)為職工家屬個人繳費部分予以適當補助。暫以縣(市)、區(qū)為統(tǒng)籌單位，待條件成熟后，實行市級統(tǒng)籌。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持低水起步，籌資水、繳費年限與繳費水相適應(yīng)原則，以保住院、保大病為主。

第五條縣(市)、區(qū)勞動保障部門是縣(市)、區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作主管部門，其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，負責本辦法的組織實施。

街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的勞動保障事務(wù)所應(yīng)當按照本辦法規(guī)定，負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的申報登記、材料審核、信息錄入等工作，組織居民以家庭為單位繳費，到地稅部門社保窗口繳納醫(yī)療保險費。

財政部門負責會同有關(guān)部門制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助政策，做好預(yù)算安排、基金撥付和基金監(jiān)管等工作。

地稅部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的統(tǒng)一征繳。

衛(wèi)生部門負責衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)劃建設(shè)和網(wǎng)點布局，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督管理。

教育部門負責協(xié)調(diào)學校做好參保登記和醫(yī)療保險費的代收、代繳工作，以學校為單位，統(tǒng)一到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為在校學生辦理參保登記和繳費手續(xù)。

民政部門負責享受本市最低生活保障的城鎮(zhèn)居民認定，組織引導低保人員參保，配套開展好醫(yī)療救助工作。

殘聯(lián)負責重度殘疾人員的身份確認和參保工作。

人事、發(fā)展改革、公安、物價、食品藥品監(jiān)督、審計、銀行等部門，應(yīng)當按照各自的工作職責做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第二章

參保范圍和籌資標準

第六條參保范圍

(一)本市范圍內(nèi)的全日制大、中專院校在校學生、技工學校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學在校學生。

(二)具有本市城鎮(zhèn)戶籍的學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民。

(三)具有本市城鎮(zhèn)戶籍的低保人員、重度殘疾人、60歲以上老年人。

(四)具有本市城鎮(zhèn)戶籍不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。

(五)本辦法實施后，戶籍從外地遷入本市并符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，可按照本辦法規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

(六)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。一次性安置人員、混崗人員視各自情況自行選擇。其他社會性人員視就業(yè)情況參加城鎮(zhèn)職工或居民基本醫(yī)療保險。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療基金籌集，以家庭為單位，籌集標準：

(一)城鎮(zhèn)居民每人每年按照170元標準籌集。政府補助80元，個人繳納90元。低保人員、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭中60周歲以上老年人170元，政府補助136元，個人繳納34元。

(二)各類大中小學在校學生和18周歲以下非在校人員每人每年按照110元籌集。政府補助80元，個人繳納30元。屬于低保家庭或重度殘疾的學生和兒童，政府補助95元，個人繳納15元。

地方政府補助資金：各區(qū)(局)由市財政承擔5元/人年，區(qū)(局)財政承擔15元/人年;鐵力市、嘉蔭縣市財政不再補助，由其各自承擔20元/人年。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度繳納，城鎮(zhèn)居民以戶口簿內(nèi)所有成員為一個參保單位，以一個自然年度為一個保險年度按年申報繳費。在校學生以學校為參保單位，按學年(當年的9月1日至次年的8月31日)申報繳費，按學年度結(jié)算。

2009年，以2月28日為繳費截止日期，繳費次月享受相應(yīng)待遇。以后每年10月1日至12月31日期間繳費，從次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。在繳費期限內(nèi)沒有按時繳費的，視為間斷繳費，間斷繳費的，補繳欠繳部分，并設(shè)6個月的待遇等待期。待遇等待期內(nèi)發(fā)生的費用不予核銷。

第九條符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)持戶口簿、身份證、沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證明等資料，到所在街道勞動保障事務(wù)所、社區(qū)勞動保障工作站或當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保和繳費手續(xù)，到地稅部門社保窗口繳納醫(yī)療保險費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核發(fā)基本醫(yī)療保險證或醫(yī)保卡。

第十條城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費只用于建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶。參保人員出國定居、參軍、戶籍遷出、死亡的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其繳納的基本醫(yī)療保險費不予退還。

第三章

醫(yī)療保險待遇

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照“三個目錄”即《黑龍江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《黑龍江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理意見》、《黑龍江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見》執(zhí)行。已參保城鎮(zhèn)居民到定點醫(yī)院就診發(fā)生符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，起付線標準以上最高支付限額以下的部分，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十二條在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額為1萬元。城鎮(zhèn)居民參保連續(xù)繳費滿5年的，最高支付限額提高到1.5萬元，本辦法試行期間，連續(xù)繳費每滿5年，最高支付限額增加5000元/人年。學生兒童最高支付限額為2萬元。

(一)住院起付標準：三級醫(yī)院為每次400元;二級醫(yī)院為每次300元;一級醫(yī)院為每次200元。一個自然年度內(nèi)多次住院的每次住院起付標準降低100元，最低降到100元為止。

(二)住院核銷標準：三級醫(yī)院核銷55%;二級醫(yī)院核銷60%;一級醫(yī)院核銷65%。住院期間實施特殊檢查和特殊治療的核銷50%;轉(zhuǎn)往市外上級醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，核銷標準在本市三級醫(yī)院基礎(chǔ)上減少10%;異地居住的參保人員醫(yī)療費用，核銷標準在本市三級醫(yī)院基礎(chǔ)上減少10%。

(三)門診大病核銷標準：經(jīng)鑒定患有尿毒癥的參保居民實施血液透析的，核銷55%;腎(肝)移植術(shù)后參保居民服用抗排異藥物的，核銷55%，各種癌癥放化療的核銷55%。其他門診大病暫不在核銷范圍內(nèi)。

第四章

醫(yī)療保險管理

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織管理和醫(yī)療服務(wù)管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體實施細則由勞動保障部門另行制定。

第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金堅持以收定支、收支衡、略有結(jié)余的原則，實行財政專戶、單獨列賬、專款專用、收支兩條線。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金必須實行單獨管理，分賬運行。

第十五條屬于下列情況的，不能納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算范圍。

(一)因公出國或赴香港、澳門、臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。

(二)工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費用。

(三)交通肇事、違法犯罪、打仗斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費用。

(四)其他不應(yīng)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的。

第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金接受財政、審計等部門的監(jiān)督和審計。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金使用情況以及相關(guān)政策信息，并每年向勞動保障行政部門報告收支情況，以便及時調(diào)整相關(guān)政策。

第十七條對騙取醫(yī)保資金的醫(yī)療機構(gòu)或個人由有關(guān)部門依照國家有關(guān)規(guī)定進行處理，并追回被騙資金;對造成醫(yī)保資金流失的醫(yī)療保險機構(gòu)工作人員依法追究行政責任。

第十八條啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險所需微機軟件，由市醫(yī)保局統(tǒng)一定購，各統(tǒng)籌單位分擔費用;所需硬件由各統(tǒng)籌單位自行解決。

第十九條各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當?shù)貙嶋H，配備足夠的工作人員。

第五章

附則

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準、政府補助標準、統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政等部門根據(jù)上年度醫(yī)療保險基金籌資水和運行情況適時提出調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行。

第二十一條本辦法自2009年起施行。由伊春市勞動和社會保障局負責解釋。